深圳地铁12号线三起事故调查报告全文

关于深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站工地“10·26”跌落死亡事故的调查报告

　2021年10月26日，福海街道和平社区深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站车站主体结构工程工地发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《 深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位、相关单位及相关概况

　　（一）事故发生单位概况

　　1. 施工单位：中电建市政建设集团深圳工程有限公司（以下简称中电建市政深圳公司），法定代表人：宋卫强，统一社会信用代码：91440300MA5G39W809，企业类型：有限责任公司，注册资本：壹亿元整，住所：深圳市宝安区福海街道塘尾社区建安路金星工业园金星商务大厦802，成立日期：2020年03月13日，公司经营范围：建设工程项目管理、施工总承包等，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级等。

　　2. 劳务分包单位：河南同汇建筑劳务有限公司（以下简称同汇劳务公司），法定代表人：冯大伟，统一社会信用代码：91510107MA6AFBHN50，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：鹤壁市淇滨区淇水大道莲鹤大厦22楼2202室，成立日期：2010年8月31日，公司经营范围：建筑劳务分包等，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。

　　（二）事故相关单位概况

　　1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。

　　2. 监理单位：深圳地铁工程咨询有限公司（以下简称地铁咨询公司），法定代表人：张健君，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300741213839B，住所：深圳市南山区桃源街道塘朗社区留仙大道东塘朗车辆段内综合楼主楼1104，成立日期：2002年7月25日，公司经营范围：工程项目管理、工程监理等，资质类别及等级：工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理市政公用工程专业甲级等。

　　（三）涉事工程相关概况

　　涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分有九个土建施工工区，其中事故发生地位于土建七工区的和平站工地内。

　　2018年3月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并与之签订合同。中电建市政建设集团有限公司（以下简称中电建市政公司）为中国电建联合体成员之一，根据《联合体协议书》施工分工，由中电建市政公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建七工区的工程施工，具体包括：永和站（不含）—和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间）的前期工程和土建工程。2021年1月23日，中电建市政公司将该工程未完工部分整体交由其子公司中电建市政深圳公司负责实施，中电建市政深圳公司任命张凯为七工区的项目经理。

　　2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理12507标发包给地铁咨询公司，并签订有《工程监理合同》，监理范围为永和站（不含）—和平站、和平站—会展南站（不含）、会展北站（不含）—科技馆站、科技馆站—海上田园站（含）（3站4区间），地铁咨询公司任命梁万鹏为项目总监。

　　2021年1月28日，中电建市政深圳公司与同汇劳务公司签订《深圳地铁12号线土建七工区和平站主体结构工程合同书》，将深圳市城市轨道交通12号线和平站附属结构工程施工劳务分包给同汇劳务公司，同汇劳务公司任命刘明森为该工程的项目负责人。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年10月26日，同汇劳务公司工人郑海成、张县春、杨志敏、郑国兴在和平站负一层进行风阀墙的混凝土浇筑作业。12时30分许，4人在工地负一层吃完中午饭，准备进行另一条风阀墙的混凝土浇筑作业。杨志敏与郑国兴先行从南侧第三根脚手架立柱处徒手爬上脚手架二层作业平台，郑海成、张县春在南侧第一根脚手架立柱南侧商定由张县春先上脚手架，郑海成去脚手架对面的盾构吊出井边缘拿一个白色的水桶。当郑海成转身刚走了八九步时，就突然听到“啊”的一声，转过身看到张县春倒在地上受伤。经查：

　　1. 事故发生位置位于和平站车站主体结构工程工地负一层26轴盾构吊出井旁脚手架处，工人需上到脚手架二层作业平台进行混凝土浇筑作业，现场测得脚手架二层作业平台至地面的高度约为3.48米。

　　2. 杨志敏与郑国兴笔录反映事故发生时，两人已经爬上脚手架二层作业平台，而死者尚未攀爬至脚手架二层作业平台。根据死者倒地位置判断，死者是从脚手架南侧靠盾构吊出井处第一排脚手架立柱处开始攀爬脚手架，该处脚手架仅一层，一层至地面的高度约为1.83米。死者坠落后没有直接着地，倒地后腰部下方位置有杂乱堆放的脚手架连接杆，堆放高度约50至60厘米左右。

　　3.《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）第四部分分析说明第1点：检验见死者体表有广泛性挫擦伤,肋骨多发性骨折伴肋间肌广泛出血,胸椎横断性骨折,解剖见双肺广泛性挫裂伤及挫裂,肝脏组织挫碎,这种体表损伤相对较轻而内部重的特点,符合接触钝性物体（如高坠）所致。

　　4. 施工现场脚手架设置有登高作业用的梯子和施工通道。工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第5.1.1条“登高作业应借助施工通道、梯子及其他攀登设施和用具”的规定。

　　5. 中电建市政深圳公司有对死者进行三级安全教育培训，并提供有培训和考核记录，并制定有《脚手架安全操作规程》且在施工现场有张贴，工人进行登高作业时未借助梯子和施工通道，而是就近徒手攀爬脚手架上作业平台，违反了《脚手架安全操作规程》第十条“作业人员严禁徒手攀爬脚手架进入作业平台，必须由安全通道上下脚手架作业平台”的规定。

　　6. 中电建市政深圳公司安全监管缺位，未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

　　7. 同汇劳务公司安全监管缺位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

　　8. 地铁咨询公司对项目工程有按要求进行巡检，提供有监理日志、安全会议纪要、安全检查通报、安全隐患整改回复、工程暂停令等材料。事故当天上午按要求对风阀墙混凝土浇筑作业过程进行了旁站，事故发生时尚未开始进行混凝土浇筑作业，监理人员尚未到场旁站。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场工人立即过去查看情况。由于张县春倒地的位置杂物较多，郑海成就叫杨志敏、郑国兴及闻讯赶来的工友一起协力将张县春抬到旁边平坦的地方，同时郑海成呼叫同汇劳务公司施工现场负责人李志颖拨打120急救电话。120医护人员到达现场后对张县春进行了抢救，后经抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心对死者张县春做了死亡原因鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0206号）鉴定意见：张县春系因肺、肝脏器严重损伤致失血性休克死亡，其余损伤则加速了死亡过程。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡，死者张县春，男，48岁，河南省汤阴县人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约为人民币168万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

　　2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

　　3. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

　　4. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建七工区和平站工地“10·26”跌落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1. 中电建市政深圳公司未教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 同汇劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1. 中电建市政深圳公司项目经理张凯履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 同汇劳务公司项目负责人刘明森履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章徒手攀爬脚手架的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3. 张县春在进行登高作业时，未借助梯子和施工通道，违章冒险徒手攀爬脚手架上作业平台，导致发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。

　　市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市政站人员介入监督至事故发生前，共监督检查110次，监督频率为3.26次/月，符合《项目监督告知（计划）书》中不少于0.66次/月的要求；对该项目签发监督文书共202份，其中《质量安全监督检查意见书》110份，《责令整改通知书》55份，《责令停工通知书》2份，《施工质量安全违规行为记分通知书》31份，《恢复施工通知书》2份，《拟中止质量安全监督告知书》1份，《中止质量安全监督告知书》1份。以上责令整改问题，责任单位均已将整改回复报告报送市市政站，市市政站按规定进行了核查。

　　六、防范和整改措施

　　（一）中电建市政深圳公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

　　2. 加强对施工现场的安全管理，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　3. 加强对作业工人的管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。

　　4. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）同汇劳务公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和安全生产条件。

　　2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

　　3. 加强对施工现场的安全管理，严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。

　　4. 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　5. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）地铁集团公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，督促其严格遵守施工方案进行施工；

　　2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要督促施工单位及时整改。

　　（四）地铁咨询公司处应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 认真履行监理职责，严格落实施工现场带班规定，加强对施工现场的巡检，及时发现生产安全事故隐患；

　　2. 发现工程建设中存在质量或者施工安全隐患以及违法行为的，应当采取措施制止；不能有效制止的，应当报告主管部门、工程质量监督或者施工安全监督机构处理。

　　（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。

关于深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地“10·7”物体打击死亡事故的调查报告

2021年10月7日，深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　1. 专业分包单位：中铁十局集团电务工程有限公司（以下简称中铁十局电务公司），法定代表人：张敬武，统一社会信用代码：91370100163198795N，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：山东省济南市高新区工业南路59号中铁财智中心8号楼10-13层，成立日期：1993年2月15日，注册资本：叁亿元整（30000万元人民币），经营范围：机电安装工程、铁路电气化工程等，资质类别及等级：铁路电务工程专业分包壹级、铁路电气化工程专业承包壹级。

　　2. 劳务分包单位：郑州万众建筑劳务有限公司（以下简称万众劳务公司），法定代表人：吴峰涛，统一社会信用代码：9141022563741638H，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：郑州市中牟县万滩镇工贸区，成立日期：2010年10月26日，注册资本：贰仟陆佰万元整（2600万元人民币），经营范围：劳务派遣服务；建筑劳务分包等，资质类别及等级：施工劳务不分等级。

　　（二）事故相关单位概况

　　1. 建设单位：深圳市十二号线轨道交通有限公司（以下简称十二号线轨道公司），法定代表人：陈琪，社会统一信用代码：91440300MA5GGWKY0T，注册地址：深圳市福田区沙头街道金城社区白石路7号侨城东车辆段综合办公楼六层。成立日期：2021年11月27日，企业类型：有限责任公司，注册资本：10000万元。经营范围：一般经营项目是：轨道交通项目的建设、设计、开发；轨道交通项目的经营和综合利用。

　　2. 施工承包单位：中国水利水电第七工程局有限公司（以下简称水电七局公司），法定代表人：李东林，统一社会信用代码：91510000201827469M，公司类型：其他有限责任公司，住所：成都市郫都区郫筒镇北大街成灌东路349号，成立日期：1992年12月30日，注册资本：叁拾伍亿元整（350000万元人民币），经营范围：水利水电工程；房屋建筑业；土木工程建筑业；建筑安装业等。资质类别及等级：水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级、电力工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、输变电工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包贰级。

　　3. 监理单位：北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司（以下简称赛瑞斯公司），法定代表人：曹学松，统一社会信用代码：911101021016033109，公司类型：有限责任公司（法人独资），住所：北京市西城区白广路4号401室，成立日期：1995年10月16日，注册资本：贰仟万元整（2000万元人民币），经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务等，资质类别及等级：工程监理综合资质（可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询业务）。

　　（三）事故工程概况

　　事故工程名称为深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程专业作业分包二标，其中事故发生地位于机场东车辆段工地运用库第18股道。

　　2021年1月份，十二号线轨道公司与赛瑞斯公司签订深圳市轨道交通12号线B部分设备监理2标合同。赛瑞斯公司授权李智勇担任项目负责人。

　　2021年4月份，十二号线轨道公司与中国电力建设股份有限公司（以下简称中电建公司）签订《深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包合同》，由中电建公司负责12号线PPP项目施工总承包。依据联合体协议书、《PPP》合同的约定，将工程划分为10个工区，由中电建公司控股的下属企业负责组织实施。根据施工分工，供电工程由水电七局公司负责组织实施。水电七局公司任命刘翱为项目经理。

　　2021年7月份，水电七局公司与中铁十局电务公司签订《深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包合供电工区接触网工程专业作业分包二标施工合同》，将接触网工程二标段工程专业分包给中铁十局电务公司。施工范围为12号线臣田北站至海上田园东站14个车站15个区间及机场东车辆段（含出入线）的接触网工程施工。中铁十局电务公司任命孙丙富为项目经理。

　　2021年8月份，中铁十局电务公司与万众劳务公司签订《深圳市轨道交通12号线臣田北站（不含）至钟屋站（含出入段线）、机场东车辆段接触网工程建设工程劳务分包合同》，将该段工程劳务分包给万众劳务公司，施工内容包括接触网吊柱安装、接触线架设及调整、架空地线架设及调整、汇流排架设及调整等。万众劳务公司任命张玉朝为项目负责人。

　　（四）涉事设备相关概况

　　涉事设备为绞磨机，属施工小型机具，系万众劳务公司的作业工具，外壳有品牌标识JLJ巨力嘉和专利号ZL202030036292.0，为非标产品，主要由磨芯、传动机构和固定架等组成，采用汽油发动机驱动。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年10月7日21时许，万众劳务公司雷宗宗班组工人在深圳市轨道交通12号线机场东车辆段工地运用库使用小型绞磨机辅助牵引模式进行吊柱安装作业。班组长雷宗宗、班组人员雷明明乘坐升降作业平台升至运用库横梁处负责安装吊柱，班组人员巩想成负责操作绞磨机，班组人员王增平负责绑吊柱。准备将吊柱起吊时，万众劳务公司网格员姚家华来到作业现场巡视，然后主动上前协助拉绞磨机尾绳。在吊柱提升至安装位置时，巩想成关闭绞磨机，便往前几步查看升降作业平台的安装情况。在升降作业平台的雷宗宗和雷明明将吊柱扶正，准备用T型螺栓固定吊柱。此时，吊柱突然下坠，导致雷宗宗、雷明明手臂擦伤，巩想成回头看到姚家华倒在地面上，头部流血受伤。经查：

　　1. 事故现场位于18股道与19股道之间，事发时5名人员（含涉事人员）正在安装19股道西侧靠50#柱上方梁底处的吊柱，事发瞬间涉事人员倒卧在18股道东侧。

　　2. 涉事吊柱为168型吊柱，由金属管和方形底板组成，金属管尺寸为2850mm×168mm×15mm（长×直径×壁厚），方形底板尺寸为470mm×470mm×25mm（长×宽×厚），总重量约为180KG，由金属管和方形底板组成。下坠后，吊柱悬在空中并未掉落至地面，底部距地面的高度约为2.7米。

　　3. 吊柱安装包含牵引提升和安装固定两道工序。事发时绞磨机采用吊带环抱在18股道东侧的混凝土立柱底部，操作者站立于台阶上拉拽吊绳，台阶高度约0.29米，滑轮通过T型螺栓固定在梁底的T型槽处，吊柱采用1根长约2m的吊绳捆扎，用于牵引的吊绳穿过滑轮，一端钩挂吊柱上的吊绳，另一端在绞磨机的磨芯上缠绕3圈，当吊柱的提升高度达到梁底时，操作者关闭绞磨机，完成牵引提升工序作业。涉事人员用手拉拽吊绳的末端，吊柱保持在安装部位并进入安装工序，然后安装人员通过4个T型螺栓将吊柱紧固在梁底2道预留的T型槽处，测得梁底离地高约10米。

　　4. 经广东省质量监督机械检验站检测：

　　（1）安装吊柱使用的工机具包括绞磨机、20m吊绳、1.5m吊带、环形2m吊绳和滑轮等，各吊带和吊绳的外观均完好。绞磨机启动运转时无异常响声，运转平稳，齿轮未见咬死现象，通过调节油门开关可调节磨芯的旋转速度，测得磨芯的转速约60r/min，转速较慢。试验发现，绞磨机启动时，操作者用手拉拽吊绳的末端，向吊绳施加恒定的牵引力，才能使吊绳与磨芯之间产生足够的摩擦力并随磨芯一起转动，从而牵引提升吊绳另一端的吊柱。绞磨机停止运转后，磨芯在180kg负载的重力作用下未见反转，绞磨机制动功能有效。在采取相应安全技术措施的情况下，松脱拉拽的吊绳，吊绳在负载的重力作用下会发生回拉，被吊起的重物向下坠落，当吊绳与磨芯之间的摩擦力小于重物的重力时，吊绳会被回拉导致重物下落，因此在完成吊柱牵引提升后至完成安装T型螺栓，操作者的手必须随时拉拽吊绳的末端。

　　（2）经勘查，18股道东侧的所有混凝土立柱均缠绕包裹有塑料薄膜，其中涉事立柱上的塑料薄膜已明显破损，破损部位主要为立柱的棱角部位处，由此说明事发时吊带曾在涉事立柱上发生向上滑移，与绞磨机向上打击到涉事人员的情况吻合。勘查发现，涉事立柱的塑料薄膜未完全包裹至底部，把破损的塑料薄膜复原平铺，测得塑料薄膜下部与墙面顶部的距离约为100mm，测得吊带宽度为50mm，由此可见，当绞磨机采用吊带捆绑在涉事立柱处时，吊带与涉事立柱的主要受力点之间没有塑料薄膜。在采取相应安全防护措施的情况下，使用沙袋代替吊柱，复原事发前的牵引提升状态，当操作者拉紧吊绳的末端时，整套牵引系统能保持平衡。此时绞磨机处于倾斜约45°状态，测得绞磨机离地高约1800mm。

　　（3）当操作者松开吊绳时，吊柱会先向下坠落，同时吊绳会在磨芯处快速回转（磨芯不转），吊柱下落一定距离后吊绳会发生缠绕卡阻导致吊柱停止下落，此时吊柱对吊绳、绞磨机和吊带产生较大的冲击力，由于吊带和绞磨机均处于斜拉状态，该冲击力会使环抱在涉事立柱的吊带发生向上滑移，而涉事立柱上缠绕包裹有塑料薄膜，促使滑移加剧，导致绞磨机随吊带一起快速向上滑移，测得此时绞磨机离地高约2700mm。因此，事发时绞磨机采用斜拉的方式牵引提升吊柱，致使锚固点失效，不满足DL/T 733—2014《输变电工程用绞磨》第4.2.1条规定：机动绞磨应水平放置，且可靠锚固；也不满足《臣田北（不含）至海上田园东站、机场东车辆段吊柱安装专项施工方案》第5.4条的规定：绞磨机无可靠固定点时，采用人力牵引模式。

　　（4）综上所述，事发前吊柱已牵引提升至安装部位，绞磨机处于关闭状态，完成牵引提升工序，在吊带与涉事立柱的主要受力点之间没有塑料薄膜，整套牵引系统能保持在平衡状态。在准备进行吊柱安装工序时，涉事人员的手松开吊绳，吊柱向下坠落，其钩挂的吊绳会在磨芯处回转并发生卡阻，卡阻致使吊柱停止坠落并对吊绳、绞磨机和吊带产生较大的冲击力，由于斜拉状态的绞磨机没有可靠锚固，且涉事立柱上有塑料薄膜，导致绞磨机向上滑移打击到涉事人员。

　　（5）勘验鉴定结论 ：在准备进行吊柱安装工序时，涉事人员的手松开吊绳，吊柱突然发生向下坠落，吊绳回转并发生卡阻，使吊柱停止坠落并对绞磨机和吊带产生向上的冲击力，由于斜拉状态的绞磨机没有可靠锚固，且涉事立柱上有塑料薄膜，导致绞磨机向上滑移打击到涉事人员，引发本次事故。

　　5. 中铁十局电务公司制定了吊柱安装专项施工方案，并对万众劳务公司全体人员进行了安全技术交底。姚家华在进行吊柱安装工序时手松开拉拽的吊绳，违反了中铁十局电务公司制定的《深圳市轨道交通12号线接触网工程臣田北（不含）至海上田园东站、机场东车辆段吊柱安装专项施工方案》第5.7条第（5）项“绞磨机停止转动后，尾绳应保持受拉状态”及《吊柱安装安全交底》第三点第（二）项第15条“吊柱安装过程中，绳索应保持受拉状态，绞磨机尾部吊带固定牢固，人工牵引绳索时应拴牢。吊柱紧固螺栓安装好后，方可放松尾绳，拆除绞磨机”的规定。

　　6. 姚家华的职务为网格员，日常负责巡查文明施工、施工现场安全、制止违章作业行为等工作，每小时需到打卡签到点进行签到，非吊柱安装班组的施工作业人员。作为网格员，不仅未发现安装作业存在的问题，自己还参与到安装作业之中。在不具备吊柱安装作业安全操作技能的情况下参与作业，作业过程中松开吊绳，导致事故发生。其行为违反了中铁十局电务公司制定的《吊柱安装安全交底》第三点第（二）项第11条“网格员、安全员应做好施工巡查工作，如有发生违章作业，及时制止并责令整改，及时向施工负责人汇报”的规定。

　　7. 万众劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。

　　8. 万众劳务公司项目负责人张玉朝履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。

　　9. 中铁十局电务公司未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。

　　10. 中铁十局电务公司项目经理孙丙富履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。

　　11. 中铁十局电务公司在事故发生后未保护好事故现场，在接受事故调查过程中，未如实向事故调查组报告事故真实情况，其施工现场负责人于海龙在接受事故调查过程中做伪证，编造死者未参与作业、被经过的工友发现倒在事故现场的情况，并指使公司另外两名现场带班人员作伪证，同时安排带班人员李宁宇指使涉事劳务班组工人作伪证，谎报事故经过。

　　12. 水电七局公司与中铁十局电务公司签订有专门的安全生产管理协议，约定了各自的安全管理职责，制定并印发了《深圳地铁12号线供电工区安全生产管理规定》《深圳地铁12号线供电工区安全教育培训管理办法》等安全管理制度；对供电二工区接触网工程项目管理人员进行了安全交底，提供有安全交底培训记录；制定有《网格员检查手册》，对网格员的职责、检查内容和检查要点等进行了明确，并对网格员如何履职进行了专门的教育培训和考核，并提供有培训记录、考试记录及照片；定期组织召开安全例会，并提供有例会会议纪要；每日安排管理人员巡检、每周会同监理进行一次周检，每月、节前也进行不定期检查，对接触网工程二标工地施工现场安全作业及文明施工等进行巡查检查，提供有《施工单位项目管理人员工作日志》《安全生产检查记录表》等检查记录；对检查中发现的隐患，及时下发整改通知书至中铁十局电务公司项目部，并要求现场或限期整改，同时对检查发现的隐患内容汇总进行通报。未发现水电七局公司存在履职不到位的情况。

　　13. 赛瑞斯公司对项目工程有按要求进行巡检和旁站，涉事绞磨机作业无旁站要求，监理公司提供有巡视《监理日记》《安全会议纪要》等材料。未发现赛瑞斯公司存在履职不到位的情况。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，巩想成上前扶着姚家华，并大声呼喊，听到呼喊后，班组人员以及周围听到呼喊的工人立即过来查看情况，现场工人拨打120急救电话，随后找来一台三轮车，将姚家华送到项目工地大门口等待120的到来。120急救人员到现场后立即将姚家华送往宝安区中心医院救治，经医院全力抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0188号）鉴定意见为：姚家华系外力作用致重型颅脑损伤死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，死者姚家华，男，51岁，汉族，湖北省丹江口市人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约人民币160万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1. 吊柱安装时绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固。

　　2. 姚家华违章作业，在准备进行吊柱安装工序时手松开吊绳，引发本次事故。

　　（二）间接原因

　　1. 万众劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。

　　2. 万众劳务公司项目负责人张玉朝履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式生产安全事故隐患。

　　3. 中铁十局电务公司未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。

　　4. 中铁十局电务公司项目经理孙丙富履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，福永街道兴围社区深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地“10·7”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1. 万众劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 中铁十局电务公司未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　同时，中铁十局电务公司在事故发生后未保护好事故现场，在接受事故调查过程中，未如实向事故调查组报告事故真实情况，其施工现场管理人员做伪证且指使涉事劳务班组工人作伪证，谎报事故经过，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1. 万众劳务公司项目负责人张玉朝履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 中铁十局电务公司项目经理孙丙富履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3. 中铁十局电务公司施工现场负责人于海龙在事故调查中做伪证并指使他人作伪证，未如实向事故调查组报告事故真实情况，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　4. 姚家华违章作业，在准备进行吊柱安装工序时手松开吊绳，导致发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。

　　市市政站为深圳市城市轨道交通12号线PPP项目供电工程二工区项目的安全监管部门，负责对项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。该工程于2021年9月16日在深圳市住房和建设局办理完成提前介入手续，2021年9月23日在市市政站办理工程监督登记手续。市政站于2021年9月28日对该工程进行了监督告知工作。市政站自介入该工程监督至事故发生前，共监督检查1次，对该工程签发《质量安全监督检查意见书》1份。符合《监督告知（计划）书》中监督次数不少于0.66次/月的要求。

　　六、防范和整改措施

　　（一）万众劳务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件，要求各项人员严格遵守与落实自身岗位职责。

　　2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违反操作规程的行为。

　　3. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）中铁十局电务公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

　　2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对作业工人的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违反操作规程的行为。

　　3. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。

关于深圳市城市轨道交通12号线土建五工区机场东站工程工地“11·1”高处坠落重伤事故的调查报告

2021年11月1日，福永街道深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站工程工地负一层发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位、相关单位及相关概况

　　（一）事故发生单位概况

　　1. 项目施工单位：中国水利水电第十一工程局有限公司（以下简称水电十一局公司），法定代表人：张玉峰，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：9141120017474494XT，注册资本：壹拾伍亿元整，住所：三门峡市黄河路中段147号;三门峡产业集聚区园通路1号创业中心409室（经营场所），成立日期：1985年11月26日，公司经营范围：水利水电工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级等。

　　2. 劳务施工单位：河南群腾建筑工程有限公司（以下简称群腾公司），法定代表人：张红军，主体类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龙山东路34号，成立日期：2017年05月10日，公司经营范围：施工劳务、房屋建筑工程施工、装饰装修工程施工等。资质类别及等级：施工劳务不分等级。

　　（二）事故相关单位概况

　　1. 建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团公司），法定代表人：辛杰，主体类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层。

　　2. 监理单位：中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司（以下简称中煤监理公司），法定代表人：白立涛，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120106MA05LGAW52，住所：天津市红桥区大丰路安顺大厦3号楼601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司经营范围：建筑工程监理。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等。

　　（三）涉事工程相关概况

　　涉事工程为深圳市城市轨道交通12号线主体工程12101标段，该工程共分九个施工工区，其中事故发生地位于五工区的机场东站工地负一层。

　　2018年6月份，工程建设方地铁集团公司将深圳市城市轨道交通12号线工程监理服务发包给中煤监理公司，并签订有《工程监理合同》，监理公司任命高金锁为项目总监。

　　2018年1月份，地铁集团公司将涉事工程发包给中国电建联合体组织实施，并签订了《联合体协议书》。根据《联合体协议书》约定，联合体成员水电十一局公司负责深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区的工程施工，具体包括：洲石路站（不含）—钟屋站区间、钟屋站、钟屋站—黄田站区间、机场东车辆段出入线、黄田站、黄田站—机场东站区间、机场东站（3站4区间）的前期工程和土建工程。后水电十一局公司成立了深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区项目经理部，任命余良碧为项目经理。

　　2020年8月份，水电十一局公司将深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）施工劳务分包给群腾公司，双方签订了《深圳市城市轨道交通12号线工程施工总承包土建五工区机场东站主体结构（II期）劳务分包合同》，群腾公司任命张红军为该工程的负责人。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年11月1日19时许，群腾公司普工夜班带班陈玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武胜恩和裴保伟当晚的工作是清理负一层的建筑垃圾和废弃材料。20时50分许，武胜恩在位于负一层30段区域的脚手架（以下简称涉事脚手架）上清理废弃建筑材料时，不慎从脚手架上坠落至负一层板面。经查：

　　1. 涉事脚手架高约4.4米，其顶部有部分需清理的建筑废弃材料，且在涉事脚手架最上层遗留有一把用于拆除作业的小铁锤，结合武胜恩1.78米的身高，可推断事发时武胜恩所站立的位置高于板面2米，属高处作业。

　　2. 群腾公司普工班组的主要工作内容是清理工区范围内的建筑垃圾和废弃材料，涉事脚手架上的模板、木方等废弃材料属于该班组清理范围。

　　3. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业，其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184—2009）第2.0.4条[ 《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.54条：在2米及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时必须系挂安全带。]的规定。

　　4. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。

　　5. 水电十一局公司对入场前的普工班工人进行了公司级、项目部和班组级的三级安全教育和培训，且在工人入场施工后进行了安全标识及安全防护用具的专门教育培训，另在项目部工具房配备了安全帽、安全带、工作服、安全鞋等劳动防护用品，由各班组自行领取。

　　6. 水电十一局公司项目部提供了《工人入场三级教育登记表》《入场安全考试试题》《日常安全教育登记表》《安全标识及安全防护用具教育培训记录》《职业健康知识教育培训记录》等安全教育和培训材料以及《周例行检查记录》《月例行检查记录》《安全例会会议纪要》等日常安全巡查检查记录。

　　7. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，仅对普工班工人进行过口头的安全教育培训，没有培训记录及考核记录。

　　8. 中煤监理公司有按要求对项目工程进行巡检和旁站，监理公司提供有巡视《监理日记》《安全监理日志》及《隐患整改通知单》等材料，涉事班组的建筑垃圾清理作业不属于危险性较大的分部分项工程，无旁站要求。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，工人奚海富立即通过对讲机通知其他工友前来救援，后裴保伟将武胜恩从负一层背到地面，群腾公司法定代表人张红军了解情况后立即用车将武胜恩送往福永人民医院抢救。经家属要求，2021年11月5日，武胜恩转入河南省邓州市芸生医院救治。12月3日，武胜恩家属办理了出院手续。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人重伤，伤者为武胜恩，男，55岁，河南省邓州市人。经医院诊断：1.特重型颅脑损伤：（1）弥漫性索损伤；（2）双侧额颞顶叶广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿；（3）脑肿胀；（4）颞叶钩回疝；（5）颅骨多发骨折；（6）颅底骨骨折；2.双肺挫伤；3.双侧胸腔积液。根据《事故伤害损伤工作日标准》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2条的标准，伤者伤情诊断核定损失工作日约1500个工作日，超过105个工作日，属于重伤。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约为人民币150万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。

　　（二）间接原因

　　1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。

　　2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。

　　3. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。

　　4. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，深圳市城市轨道交通12号线土建五工区机场东站工程工地“11·1”高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1. 水电十一局公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对水电十一局公司进行罚款处罚，但水电十一局公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。

　　2. 群腾公司未制定安全生产教育和培训计划，对员工的安全教育和培训不足；且未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对群腾公司进行罚款处罚，群腾公司的上述违法行为，由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。

　　（二）事故责任人员

　　1. 武胜恩安全意识不足，未佩戴和系挂安全带，冒险爬上4米多高的脚手架进行废弃建筑材料清理作业。其行为不满足《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.4条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于群腾公司未对武胜恩进行必要的安全教育和培训，且在本起事故武胜恩已受重伤，建议由群腾公司根据公司安全生产管理相关规定对武胜恩进行内部处理。

　　2. 项目经理余良碧对项目工程安全生产监管不力，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3. 群腾公司主要负责人张红军未认真履行安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除普工班工人未系挂安全带冒险在脚手架上作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。

　　市市政站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市市政站介入监督至事故发生前，共监督检查133次，监督频率为3.69次/月（《项目监督告知（计划）书》要求不少于0.66次/月）；对该项目签发监督文书共268份，其中《质量安全监督检查意见书》133份，《责令整改通知书》73份，《责令停工通知书》8份，《施工质量安全违规行为记分通知书》45份，《恢复施工通知书》9份。以上责令整改问题，责任单位已整改，市市政站按规定进行了核查。

　　六、防范和整改措施

　　（一）群腾公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；告知作业人员施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

　　2. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

　　3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

　　4. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责，严格落实本单位的安全生产教育和培训计划，及认真督促、检查本单位的安全生产工作。

　　（二）水电十一局公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强对施工现场的安全管理，对查出的事故隐患要及时整改；加强对作业人员的日常管理，督促其严格履行岗位职责、遵守工地安全管理要求。

　　2. 召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。

　　3. 项目部负责人应认真督促和检查本项目安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。

　　（三）监理单位中煤中原（天津）建设监理咨询有限公司要严格履行工程监理职责，加强安全巡视，发现安全隐患的，应及时督促施工单位整改，不能及时消除的或施工单位拒不整改且不停止施工的，应及时报告给建设单位和住建部门。

　　（四）深圳市地铁集团有限公司作为涉事项目的建设单位，要切实履行统一协调、管理职责，加强对施工现场的安全检查，督促施工单位严格遵守安全生产相关的法律法规，保障安全施工、文明施工，杜绝安全事故的发生。

　　（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。