盘点“易漏诊”的卒中，遇到这7种症状要小心！

争取不错过每一位卒中患者！

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在上一期的文章中，我们列举了类卒中（也就是卒中模拟病）——《》，这一期来谈谈卒中变色龙主要的表现有哪些，那么，什么是卒中变色龙呢？

急性缺血性卒中的特征是突然出现的神经功能缺损症状，但有时也可以出现与其他病症类似的非典型症状，即所谓的卒中变色龙 ，英文为Stroke chameleons。

表1：变色龙与类卒中

有文献报道其发病率约占卒中患者的13-14%，该类患者即使存在其他神经系统体征或症状，这也可能无法立即被识别，从而导致卒中诊断的延迟，存在治疗不及时和预后差的风险。

本文汇总文献中常见的卒中变色龙表现，以提高对该病患者的识别能力。

01

头晕/眩晕

头晕是卒中变色龙最常见的症状之一。尽管头晕的大多数原因是良性的，但这也可能是卒中致残的警告症状。对于孤立性头晕患者，主要困难之一是如何将周围性眩晕与中枢性眩晕区分开，应评估眩晕的可能诱因、持续时间、伴随症状等。

当头晕是由急性缺血性卒中引起时，典型的表现是急性前庭综合征，指急性发作的持续性头晕/眩晕，可持续数天至数周，表现为前庭系统功能障碍的症状，如呕吐、眼球震颤或姿势不稳等。

02

头痛

卒中和头痛，尤其是偏头痛之间的关系是复杂的。在短暂性脑缺血发作 （TIA） 和轻型卒中患者中，约有18%的患者会出现头痛症状。这些有轻微或短暂神经系统症状但主诉头痛的患者可能特别容易误诊。卒中可诱发头痛，也可引发偏头痛发作，而偏头痛发作也可能引起卒中，并且在极少数情况下，卒中可在典型先兆型偏头痛发作的过程中发生。

如何确定头痛症状为急性脑缺血卒中的一部分？在检查时需明确是否存在局灶性神经功能缺损症状最为关键。

此外，近期因“良性”头痛而接受治疗且头部CT正常的患者、有卒中病史但主诉头痛的患者，短期内卒中的风险可能会增加，需要高度怀疑这类患者出现卒中的可能。

03

单瘫

仅有5％的卒中表现为孤立的单瘫，可被误诊为周围神经麻痹。

这些单瘫症状大多数是由于皮层下病变引起的，但有30％是由皮层病变引起的。大多数单瘫涉及手臂，这是由于大脑中动脉供血区域的病变所导致的。腿部或面部的单瘫与位于大脑前动脉供血区域的病变有关。

04

肢体抖动

累及基底节的病变可出现偏侧舞蹈症、偏侧肌张力障碍或偏侧投掷症。有节奏的强直运动偶见于脑干梗死，这些动作可能像癫痫发作一样有节奏抽搐，有时伴有长时间的强直肌肉收缩。尽管病理生理学尚不清楚，但这些警示信号应该被确认为基底动脉闭塞的症状。

肢体抖动性TIA是由于严重的颈动脉或大脑中动脉狭窄引起的有节律的肢体不自主运动，这类TIA可由脑血流减少而诱发，如体位改变或体育锻炼，易被误认为局灶性运动性癫痫发作。

05

意识状态改变

单纯的意识水平下降被认为是卒中变色龙的主要类型，这种临床表现在双侧丘脑梗死患者中很常见，但通常是一过性的。在脑干梗死患者中则较少见。

这类患者的局灶性神经功能缺损 （如失语症、轻度四肢无力或凝视麻痹） 可能未被发现，所以最初通常被诊断为代谢性、中毒性或传染性疾病。

当病变位于非优势半球时，尤其是累及颞顶叶出现谵妄时容易被误诊，另外，谵妄或精神状态改变可能难以获得满意的、高质量的影像学图像。

06

精神疾病

除了一些卒中变色龙被误诊为精神疾病外，真正患有精神疾病的患者也可能会增加卒中误诊的风险。

在一项针对缺血性卒中患者的研究中，与没有精神疾病的患者相比，合并精神疾病的患者在急诊室接受急性溶栓治疗的几率降低20%。这种治疗差异的原因尚不确定，可能原因包括难以获得病史或错误的初诊等。

另外，精神疾病患者在住院后一年内卒中的风险也会增加。在先前因精神疾病就诊或住院的患者中，卒中的几率最高发生在初次就诊后的15天内。虽然这种卒中风险增加的原因尚不确定，但它表明社会心理压力可能是卒中的诱发因素。所以对于有神经系统症状或体征且最近因精神疾病到急诊室就诊的患者中，其卒中的可能性也在增加。

07

胸痛或上腹痛

既往有首发症状为胸痛或上腹痛的卒中患者的病例报道，疼痛为突然出现并在卒中起病后的几天内消退。

考虑与脊髓丘脑通路的损伤有关，也可能与心血管自主神经不稳定有关。在延髓病变中，这可能是由于下丘脑-脊髓束的降交感神经纤维受到破坏而导致疼痛。

在胸痛或上腹痛患者中，若心脏检查阴性，尤其存在其它神经系统症状或体征时，应考虑是否存在卒中的可能，尽早意识到卒中的异常表现可能有助于防止卒中的误诊。

小结：

卒中的漏诊可能会导致入院延迟，也会导致患者接受静脉溶栓或机械取栓的几率降低，这些也可能是卒中预后不良的危险因素。

在临床表现为中枢神经系统疾病的情况下，头颅MRI检查可以提高对卒中变色龙的识别，而正确的诊断可以避免治疗的延误从而改善患者的预后，所以在临床工作中，应提高异常症状卒中患者的识别能力。

最后，界哥想引用湖南省脑科医院王艳医生的一段话：

旁人或许会说：卒中溶栓最简单不过的事，看一眼、推上药，game over。

果真如此吗？分秒必争的绿色通道中数不清的坑坑洼洼，有病史采集的快与准、全与深，有类卒中，有 1号、 变色龙2号 ，有出血风险评估，有决策困境，有沟通技巧，有 或过敏、 或水肿的不期而至，有稍不留神就踏进坑里而浑然不知，有 被单一视角带偏了路还蒙在鼓里……所以，绿道并不简单。

在险象丛生又需要健步如飞的绿道上，唯有广涉猎、勤动脑、处处留神、时时问号。

参考文献：

[1]Emma J C,Wallace,Ava L,Liberman.Diagnostic Challenges in Outpatient Stroke:Stroke Chameleons and Atypical Stroke Syndromes.[J].Neuropsychiatric disease and treatment,2021,17:1469-1480.DOI:10.2147/NDT.S275750.

[2]Ava L,Liberman,Shyam,Prabhakaran.Stroke Chameleons and Stroke Mimics in the Emergency Department.[J].Current neurology and neuroscience reports,2017,17(2):15.DOI:10.1007/s11910-017-0727-0.

[3]Rebordão L,Nannoni S,Strambo D,et al.Stroke chameleons:acute central pain mimicking acute coronary syndrome[J].European Journal of Neurology,2020,27(11):2312-2317.DOI:10.1111/ene.14457.

[4]Moulin S,Leys D.Stroke mimics and chameleons[J].Current opinion in neurology,2019,32(1):54-59.DOI:10.1097/WCO.0000000000000620.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：冰激凌

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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