单髁关节置换，无论是理念，还是手术技术，与全膝关节置换有很大不同，但是术后的稳定同样非常重要。
术后稳定的内涵包括两个方面：
（1）内部的半月板垫片运动稳定、轨迹良好，在膝关节屈伸活动中无撞击及过度悬出；
（2）周围软组织平衡。软组织平衡是通过截骨实现，活动垫片单髁置换首先建立的是屈曲间隙，然后根据屈曲间隙建立伸直间隙。在完成内侧胫骨平台截骨后，通过对股骨髁远端研磨调整股骨假体相对于股骨放置的高度，获得相等的屈伸间隙，然后选择合适的垫片填充，恢复韧带自然张力。上述的目标实现，准确截骨及定位是关键。
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// 如何做好胫骨截骨？
活动垫片单髁置换手术步骤是先进行胫骨截骨，包括纵向截骨与水平截骨。涉及截骨量、截骨方向、后倾角度等参数。
# 胫骨截骨量
截骨量取决于初始的磨损程度和计划安装的聚乙烯垫片厚度。
胫骨截骨前，首先进行关节间隙及磨损程度的判断，通过插入股骨骨勺充分撑起内侧间室，恢复内侧软组织自然状态的张力，评估内侧磨损程度，骨勺厚度分别为1mm、2mm、3mm。一旦股骨骨勺大小确定，连接G形夹及胫骨截骨向导。G形夹可根据期望的放置的半月板垫片厚度选择相应3mm或4mm型号。
通常情况下，常用的半月板垫片4mm，加上底下的胫骨托及骨水泥厚度3mm，截骨后应建立7mm的屈曲间隙。因此，胫骨截骨水平通常在胫骨磨损最深处以下2-3mm。内侧副韧带深层的胫骨附着点可作为截骨深度的一个解剖参考。
注意事项：胫骨截骨不足，可能需要反复增加截骨；截骨量太多，会导致内侧间室间隙过大，需要厚的半月板垫片植入填充，甚至可能没有足够厚的垫片可供植入，截骨太多同时会造成胫骨平台支撑减弱而容易出现骨折、松动。
# 胫骨截骨后倾角度
在矢状面上，内侧胫骨平台进行7°后倾截骨。
注意事项：活动型单髁置换没有考虑膝关节解剖差异，后倾都设为平均值7°。事实上，人体自然后倾范围在0°至15°之间，后倾角度会影响生物力学及临床结果，过大的后倾可使胫骨后内侧皮质及松质骨应力逐渐增加，增加假体松动甚至前交叉韧带断裂风险。临床结果随访发现，术前术后内侧平台后倾角差别大于2.19°还会增加垫片脱位的风险。因此，对于大多数人适用于后倾7°。若是术前后倾较小，需要适当减少后倾。
# 如何确定胫骨假体内翻-外翻？
胫骨截骨的目标是制备出与机械轴垂直的截骨面，这样才能使假体应力负荷分布均匀。胫骨截骨利用髓外定位来实现。
注意事项：单髁置换虽然容许胫骨假体±5°以内的成角。但是生物力学研究显示胫骨假体内外翻角影响膝关节运动学和骨支撑力。当胫骨假体内翻增加，关节面向内侧倾斜，股骨和胫骨假体接触点相应内移，内侧边缘接触应力逐渐增大，加速聚乙烯垫片磨损，增加内侧胫骨平台骨折的风险，而且可能导致胫骨内侧因应力过大而疼痛。
# 胫骨纵向截骨的控制
纵向截骨位置：屈膝位 ，应用往复锯在前交叉韧带附着点的内侧缘进行胫骨纵向截骨，在胫骨棘和股骨内侧髁外侧缘之间，但注意不要损伤交叉韧带。
纵向截骨方向：锯片应指向髂前上棘，并顺着屈伸平面。我们喜欢稍微内旋截骨。原因在于膝关节锁扣机制的存在，屈曲位操作后，随着膝关节被动伸直，在最后10°-15°，胫骨外旋锁定关节。纵向截骨微内旋5°-10°，可以保证膝关节伸屈过程的良好半月板运动轨迹。
注意事项：锯片必须到达胫骨平台后部，要避免出现摆锯后手抬高，以免后方截骨过深损伤胫骨平台后方皮质。
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// 股骨截骨
股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨远端研磨截骨，前者是建立股骨假体后髁安装间隙，后者则是建立伸直间隙。
半月板垫片随着股骨假体而运动。股骨假体角度涉及三维六自由度，影响半月板垫片的运动轨迹，安装角度非常重要，由内侧股骨髁远端钻孔方向决定。
# 股骨假体放置的要求
（1）冠状面假体力线要求
冠状面上，股骨假体的内外方向的位置控制着胫骨平台上半月板垫片的内外方向位置。而股骨假体冠状面方向受内侧股骨髁远端钻孔方向的决定的，尤其是双柱假体出现后，股骨假体完全由两个孔的方向决定。半月板垫片的中心线要与胫骨平台中心线相一致，才能保证垫片在内侧胫骨平台中心运行，轨迹良好，而不出现过大的悬出。因此，股骨钻孔的中心线要与胫骨平台中心线相一致。
冠状面上，股骨假体的力线还涉及内外翻。股骨假体安装的理想位置是处于机械轴线上。生理上，股骨机械轴线与股骨解剖轴线大约呈7°角。股骨侧采用髓内定位，股骨髓内杆代表股骨解剖轴线，连接杆为7°内翻设计，以此保证与机械轴一致。但是，髓内杆非常细，受钻孔插入方向影响，出现3°-5°的误差很常见。不过，由于股骨球面设计，可容许10°偏差。
股骨假体内外方向的位置需要在钻孔时手工控制，这是最容易出现错误的地方。为了更准确安装股骨假体并保证股骨与胫骨良好的对位对线，我们改良股骨定位技术，采用运动学对位对线方法确定股骨假体中心线，根据股骨假体中心线及假体机械轴线进行股骨钻孔定位，实现股骨假体运动中心线与胫骨保持一致，半月板垫片运动轨迹满意，并获得良好的假体力线，降低垫片悬出及脱位风险。
（2）矢状面股骨假体力线要求
矢状面上，股骨假体的关节面是球面的一部分，圆心在研磨栓的顶端，当围绕半球中心旋转时，其球面位置不会改变。即使股骨轻度倾斜，仍然能保证关节面的有效接触面积。
矢状面上，假体高屈曲放置，相对于机械轴线屈曲10°，是为了增加深屈曲时股骨与半月板垫片接触面。
# 股骨侧操作-----股骨远端钻孔定位
股骨截骨采用髓内定位。插入髓内定位杆，连接杆连接髓内杆和股骨钻孔向导，然后在股骨髁远端相继钻两个直径4mm和6mm的孔。
股骨远端钻孔的位置：位于股骨髁远端关节面正中线上，钻孔导向器上面与股骨定位杆平行，手柄与胫骨长轴平行。
注意：股骨远端钻孔的位置位于股骨髁远端关节面正中线上，不是股骨内髁解剖面长轴线，是垂直胫骨截骨面的中心线。股骨远端钻孔的位置不准确，会影响假体的安装及半月板轨迹。
# 股骨侧操作-----股骨后髁截骨
放入股骨后髁截骨向导，用窄锯片对后髁截骨，后髁截骨量应与股骨假体后髁厚度一致。
# 股骨侧操作-----平衡伸屈间隙
插入0号研磨栓，应用研磨钻对股骨远端进行塑型。
安装股骨和胫骨试模，屈膝100-110°插入塑料插片测量屈曲间隙。屈膝20°插入金属插片测量伸直间隙。屈伸间隙之差即为需要进行进一步研磨的厚度，即研磨栓型号。通过股骨远端进一步研磨即可实现屈伸间隙平衡。
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// 单髁置换屈伸间隙平衡中，各种情况如何处理？
# 不同部位的截骨影响不同的间隙大小：
1、内侧胫骨平台近端截骨，同时影响屈曲间隙和伸直间隙。
2、内侧股骨髁远端研磨，影响伸直间隙。
3、内侧股骨髁后髁截骨，影响屈曲间隙。
4、增大内侧胫骨平台后倾截骨，影响屈曲间隙。
# 单髁置换屈伸间隙平衡中的策略：
1、屈曲和伸直间隙均紧：减小半月板垫片厚度。若是半月板垫片已经是最小号3号，则需要增加胫骨截骨，因为胫骨对两个间隙均有影响。
2、屈曲和伸直间隙均松：使用加厚的半月板垫片。
3、屈曲间隙松、伸直间隙紧：应用研磨钻对内侧股骨髁远端进一步研磨，增加内侧股骨髁远端研磨增加伸直间隙。
4、屈曲间隙紧、伸直间隙松：这种情况最难处理，这跟内侧股骨髁远端研磨过度有关，因此建议大家循序渐进。这种情况，处理方法有：
①加大胫骨平台的后倾，但是过大的后倾会增加后侧应力负荷，导致失败的风险增大；
②增加后髁截骨使用小一号股骨假体，但是改变股骨假体的大小比较麻烦且很难实现，涉及重新钻孔定位等步骤；
③股骨假体远端栓孔内少许填骨，使假体不直接接触截骨面，内侧股骨髁远端使用厚一些的少许骨水泥充填，但是通常骨水泥厚度不超2mm。
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// 作者结语
单髁截骨一环扣一环，步步为营，不能失误。做好伸屈间隙平衡，避免损伤内侧副韧带及过度填充。
胫骨截骨量宁少勿多，过多的胫骨截骨容易出现间隙过大，支撑减弱。
胫骨假体后倾个体化，应当注意避免过大的后倾。
注意胫骨纵向截骨方向，可以稍作内旋适应膝关节锁扣机制。
良好的半月板垫片运动轨迹是单髁置换成功的关键。这需要准确的胫骨截骨和股骨截骨，尤其是股骨侧，股骨假体中心线要与胫骨假体中心线一致，推荐股骨运动学对位对线安装股骨假体。
来源：COEC
作者：中日友好医院 张启栋
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