方剂学习：学习一下“济川煎”，领会前人的配伍经验

济川煎出自明代医家张介宾的《景岳全书》，按照张介宾的组方思想，主要就是为了润肠通便而设。我们先看看它的汤头歌诀：

济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

组成很简单，也就是当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳，共计六味而已。歌诀里也直接说出了它的功用特点，那就是适合肾虚津亏肠燥引起的便秘之证。

由于在中医脏腑理论中，肾为下焦，一个重要的生理功能就是“司二便”。无论大便还是小便，都需要由肾气来推动、固摄。如果肾气不足，最常见的虽然还是二便滑脱，但也有可能出现二便不通，表现在大便方面时，也就是大便秘结。

实际上，大多数人只要遇到便秘，首先就会想到热盛津枯之类的“实秘”，既然是热盛津枯，那就需要苦咸泻热通下，但这和济川煎所适应的证候是截然不同的。

如果肾气不足，就会导致下元不温，进而五液不化，肠道也会失润而致大便不通。这时候，理当温肾润肠。

• 君药：肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠，是为君药；
• 臣药：当归养血和血，辛润通便，是为臣药；
• 佐药：牛膝补肾强腰而下降、枳壳宽肠下气、泽泻入肾泄浊，三者一起为佐药；
• 使药：升麻以升清阳，使清升而浊降，是为使药。

从这个配伍原则来看，既有补血养肠、温补下焦的肉苁蓉、当归，也有补肾降气的牛膝枳壳，还有泽泻入肾而滋阴利下，更有升提清阳的升麻，故而成为一个“用通于补之剂”，也就成为肾虚便闭之代表方剂。

从济川煎的配伍也可以帮助我们进一步熟悉脏腑理论，比如肾主水，机体的“五液”都离不开肾，同时开窍于二阴，这就是“肾司二便”的含义。

如果肾阳虚弱，下焦的气化无力，那么五液就会失其所主而摄纳失司、开合失常，这就会出现小便清长、大便秘结。而腰为肾之府，肾虚最常见的就是腰膝酸软。

既然是肾的阳气不足，其调理之法就当温肾养精、润肠通便。肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠；当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾强腰，性善下行；枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊；尤其是方中的升麻，升提清阳之气，清阳升则浊阴自降。虽然是“少许佐之”，却令全方一下子就“动”起来了。

对于这种肾虚便秘，其本质上也是一种“虚证”，理当温肾益精，在补肾精、温肾阳的同时，结合润肠通便。当然，这里面还是要以润为主，补肾为辅，也就是结合一定程度的温肾阳、补肾精，但绝非大辛大热。

此外，济川煎的配伍上，也体现了对于机体气机升降的重视，这也为后世医家带来了非常重要的影响，这种配伍技巧可以说是中医药的一个精髓所在。

就以君药肉苁蓉来说，其性温本温，善入肾经，能温肾阳而填补肾精，同时质地较润，还有润肠通便之能。而当归也是性味偏温的，既能养血也能润肠；牛膝培补肝肾而壮腰膝，还能引药下行入肾，对于肾虚便秘同时伴有的腰膝酸软、腿脚无力是很合适的。

此外，枳壳宽畅降气，泽泻降泻肾中浊阴，升麻则直接升提机体清阳，脾胃清阳之气能升，肾中浊阴能降，便秘也就豁然而愈了。

很多人或许会有一个疑问，泽泻就是一味利水渗湿之品，为什么还能用于肾虚便秘呢？

其实，虽然泽泻确实被归属于利水渗湿，但又和猪苓、木通之类有所不同。历代本草家医家都认为，泽泻能够泄肾浊。而这里的便秘本因是肾阳气虚，肾虚精亏也就会存在肾浊，所以用泽泻以泄肾浊。

尤其是泽泻和升麻的配伍，泽泻泄肾浊，使气机下行，升麻升清阳，两者一升一降，也就起到升降气机、调整津液的作用，更能加强肉苁蓉和当归润肠之能。

实际上，据历代医家总结，泽泻对于大便的调理有两个独特的配伍：和升麻配伍适用于便秘，和柴胡配伍则又适用于泄泻，这就是前辈们对泽泻的使用经验。

由此可见济川煎的配伍原则：补肾益精润肠与升降气机结合。

首先是标本兼顾，方中温肾益精是治本的，润肠通便治其标，这就是标本兼顾；

其次是补中有泻、降中有升，全方强调补泻和升降结合，这就是张介宾所说的“寓通于补之中，寄降于升之内”，这个升降补泻的关系，也就决定了济川煎成为肾虚便秘的常用方。

当然，也还有一点是我们需要注意的，那就是济川煎适用的证候，临证时我们还是要抓住主证，便秘的基础上还有肾虚的表现，如腰膝酸软、腰痛脚弱等。也就是抓住肾精不足、不能生髓养骨这个肾虚见证。

最后，济川煎对于邪热引起的便秘、或者阴虚内热秘结，都是不适合使用的。但如果在肾虚的同时有少许内热，或者邪郁化热，也可以配伍黄芩，如果气虚明显，则可以加入人参，肾阴虚明显可以加熟地。