梅州市恒晖科技股份有限公司 “9·2”触电事故调查报告
目 录
一、基本情况
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故发生的原因和事故性质
五、事故责任追究建议
六、事故防范和整改措施
七、事故调查组成员签名
梅州市恒晖科技股份有限公司 “9·2”触电事故调查报告
2021年9月2日4时11分左右，在梅州市恒晖科技股份有限公司的电镀车间，发生一起电镀工人在作业过程中，因为电镀线7号铜缸电路短路引发冒烟燃烧，何国海进入图形电镀自动线排除故障时触电，导致何国海（梅江区西阳镇新田村人，男，现年46岁）一人死亡，直接经济损失约120万元。
事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区总工会、区科工商务局、东升工业园管委会等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位、人员情况
（1）梅州市恒晖科技股份有限公司。类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：梅州市东升工业园（原西阳氮肥厂甲醛车间）；法定代表人：何德英；注册资本：人民币叁仟万元；成立日期：2004年03月01日；营业期限：长期；经营范围：制造、销售：单、双面电路板及多层高精密电路板、家用电器：互联网技术开发，经济信息咨询：电子检测设备、电子设备、计算机软硬件、信息系统软件的技术开发及销售；信息系统的设计，电子产品、集成电路的购销；投资兴办实业；国内贸易；经营出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）登记机关：梅州市工商行政管理局。
（2）张果然，男、汉族、于1966年7月20日出生，任梅州市恒晖科技股份有限公司安全生产管理主要负责人。
（二）事故发生设备情况
图形电镀自动线基本情况：此次发生事故的图形电镀自动线位于梅州市恒晖科技股份有限公司生产楼3号楼一楼的电镀车间内, 图形电镀自动线由龙门型吊车、周边设备（包括过滤机、抽风机、废气洗涤塔等11部分）构成，生产线配有操作规程，控制电脑有专门为排除故障而设的切断电源控制系统，生产线的前端、未端设置的紧急停车按钮，两侧有防护栏，发生漏电冒烟着火的部位是该生产线的7号铜缸处，图形电镀自动线从2010年，由惠州竞铭机械有限公司供应、安装并开始生产至今。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2021年9月1日20时始，梅州市恒晖科技股份有限公司生产楼3号楼一楼的电镀车间内，黄庚辉、钟申华在图形电镀自动线进行电路板电镀作业，工作至凌晨4点左右，钟申华当时发现图形电镀自动线发生故障，不能正常运行，就走上图形电镀自动线设备的右侧人行道进行检查，发现生产线的7号铜缸抽风设备上的盖板上冒烟，钟申华就向电镀车间领班何国海报告说：“7号铜缸冒烟了”。何国海听到后，和钟申华从生产线右侧人行通道，向7号铜缸位置走去，在途经图形电镀自动线控制电脑及生产线前端的紧急停车装置处，均未按维护、修理图形电镀自动线，应先切断电源，然后作业的规定，切断电源，而且何国海个人也在未佩戴塑胶手套、穿好防护胶鞋的情况下，从过道处跨越防护栏进入过生产线内，当何国海走到7号铜缸线接近冒烟的位置时，何海国突然向后倒下，身体躺在7号铜缸的整流器上面，脸朝上，脚浸入7号铜缸缸里的药水池里，钟申华看到后，边忙用手去拉何国海，想把人拉出生产线，当手去抬何国海的时候，钟申华感到手发麻，有触电的感觉，钟申华放弃救援行动，转而呼喊同事黄庚辉帮忙说“国海被电到了，赶紧过去看一下。”黄庚辉赶到后，同样尝试想将何国海从生产线抬出来，也因在抬动何国海的时候，有触电的感觉而放弃救援。
（二）应急救援及善后处理情况
钟申华和黄庚辉两人见无法进行救援，就向车间夜班的主管江传德报告情况，江传德接到报告后，先叫黄庚辉去把图形电镀自动线的电源关掉，当到达7号铜缸时，由原来的冒烟，已经燃起了明火，江传德用灭火器将火扑灭，钟申华就和车间设备部维修人员一同起将何国海抬出生产线，将何国海放在生产线的过道上，车间设备维修工人就地对何国海进行心肺复苏的急救措施，后来，西阳镇医院的医护人员到达现场，对何国海进行了相应的急救措施，抢救后医护人员将何国海送梅州市中医医院救治，3日，梅州市中医医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确定何国海死亡原因为：电击伤。事后，梅州市恒晖科技股份有限公司积极主动做好死者家属的安抚及善后赔偿处理工作，善后工作得到及时妥善处理。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员情况
本次事故造成1人死亡。死者何国海，男，汉族，现年46岁，出生日期为1975年11月2日，住址：广东省梅县西阳镇新田村饶屋，身份证号是：44142419751102XXXX，生前任梅州市恒晖科技股份有限公司生产大楼3号楼一楼电镀车间领班。
（二）经济损失情况
本次事故造成的直接经济损失共为约120万元（包括赔偿金、丧葬费等费用）
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：
何国海安全意识淡薄，在接到电镀线工人铜缸冒烟的故障报告后，自认为自己有能力排障故障，在未切断电源，未按操作规程穿戴防护手套、胶鞋的情况下，冒险进入电镀线漏电铜缸上部排除故障，当踏入漏电铜缸上部，肢体接触到漏电缸体部件时，被电击致死，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：
梅州市恒晖科技股份有限公司，公司未按制定的《事故隐患排查与治理管理制度(安全检查管理制度)》和《事故隐患排查治理专项工作方案》开展公司隐患排查治理工作，从2021年开始至事故的发生前，每月只有一次节假日安全检查或用电专业安全检查等专项性隐患排查治理记录，公司级的综合性、节假日前隐患排查主要负责人未负责牵头、组织；公司各部门也未按制度开展每月一次的定期隐患排查治理工作，岗位操作人员也未按制度每天开展安全生产岗位隐患排查治理工作，导致存在的事故隐患未能通过管理或采取技术措施及时消除，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定：梅州市恒晖科技股份有限公司 “9·2”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
（四）相关单位履职情况 1.梅州市梅江区应急管理局。领导班子有对东升工业园区安全生产工作进行专题研究，并部署开展工作，分管领导带队督导、检查安全生产，相关股室有对园区企业开展安全检查、专项整治、联合检查等行动，并对企业存在的安全生产违法行为作出行政处罚，形成相应的工作档案，基本履职到位。
2.东升工业园区管委会。园区管委会领导班子有对园区企业的安全生工作有部署，有研究解决安全隐患问题会议记录；有带队进行安全生产检查工作，开展了对园区内各类企业的安全生产检查,并形成相应的工作档案，基本履职到位。
五、事故责任追究建议
1. 梅州市恒晖科技股份有限公司。公司未按制定的《事故隐患排查与治理管理制度(安全检查管理制度)》和《事故隐患排查治理专项工作方案》开展公司隐患排查治理工作，从2021年开始至事故的发生前，每月只有一次节假日安全检查或用电专业安全检查等专项性隐患排查治理记录，公司级的综合性、节假日前隐患排查主要负责人未负责牵头、组织；公司各部门也未按制度开展每月一次的定期隐患排查治理工作，岗位操作人员也未按制度每天开展安全生产岗位隐患排查治理工作，是导致事故发生的间接原因。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定予以处罚。
2. 何国海。何国海安全意识淡薄，在接到电镀线工人铜缸冒烟的故障报告后，自认为自己有能力排障故障，在未切断电源，未按操作规程穿戴防护手套、胶鞋的情况下，冒险进入电镀线漏电铜缸上部排除故障，当踏入漏电铜缸上部，肢体接触到漏电缸体部件时，被电击致死，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任
3.张果然，梅州市恒晖科技股份有限公司安全生产主要负责人，未按规定履行安全生产主要负责人的工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一条规定进行处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）梅州市恒晖科技股份有限公司。一是公司要按《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定：“从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或配备的专职的安全管理人员”的规定，避免因机构与专职人员的重复设置，而导致职责不清，管理不到位的情况出现；二是公司的安全生产主要负责人应由公司的法人代表或实际控制人员担任，确保公司的安全主体责任得到有效落实；三是严格按照公司制订《事故隐患排查与治理管理制度(安全检查管理制度)》落实隐患排查治理工作，确保存在的各类生产安全事故隐患能得到及时发现，并采取技术、管理措施，消除事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。
（二）全区各镇（街道）、相关职能单位，要吸取此次事故的经验教训，举一反三，加强日常安全生产监督检查，促进各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任，同时从严、从重打击生产经营单位中违规操作、冒险作业和未经审批开展的危险作业、特种作业现场管理不落实、不到位；电焊、电工等各类特种作业人员未持证上岗等的非法、违规行为，确保全区稳定向好的安全生产形势。
七、事故调查组成员签名
来源：梅州大事件
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