云南：职工医保个人账户允许家庭成员使用

人民网昆明12月24日电 (李发兴)近日，云南省印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)》(下称《实施办法》)。《实施办法》明确，在不增加单位与职工缴费金额的情况下，通过调整职工个人账户计入方式，腾出一定资金用于新建全省统一的普通门诊保障机制，同时，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等，增强个人账户共济功能，提升保障效益。

云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟介绍，随着社会经济的发展，人民群众对健康福祉的需求日益增长，目前参保人员在门诊就医，医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显，成为普遍性问题，主要表现在两个方面：一方面是个人账户结余大，截至2020年底，云南省个人账户共结余256亿元，人均结余近4700元，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，不能给家人看病或购买商业健康保险等；另一方面是普通门诊保障不足，尤其是老年人，虽然有门诊慢特病保障，但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分，难以有效保障普通门诊费用。因此，需要完善个人账户管理，健全门诊保障机制。

今年4月，国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务，明确到2023年，逐步实现改革目标。

云南省出台的《实施办法》对标对表国家《指导意见》要求，制订了总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、服务与监督、组织实施和附则8个部分37条具体办法，结合实际细化了40余条措施。

明确了保障对象。将在云南省参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线(即门槛费)是30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；省级大医院等三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。一年最多可以报销到参保地在职职工人均年筹资总额，也就是6000~8000元，超过报销限额的门诊费用，按住院政策报销，保障水平还将更高。

保持现行门诊保障政策连续稳定。改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低。

提升个人账户使用效益。按照国家改革部署，《实施办法》细化个人账户管理使用措施。一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据云南省实际，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和国家改革部署，逐步调整。二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

此外，《实施办法》还安排了一些专项措施，比如将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。

“《实施办法》的出台，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，提升群众获得感，也为实现‘六保’‘六稳’，促进企业高质量发展提供有力支持。”黄宏伟介绍，关于个人账户使用范围，主要是用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。除此之外，还可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女产生的费用，“具体讲，就是原来由职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，原来只能个人用，现在本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付了。”