对于普外科医生来说，世界上最寸土寸金的地方不是一线城市的CBD，而是小小的直肠与肛门。
当确诊直肠癌后，许多患者问医生的第一句话，往往就是：“医生，能保肛吗？”
但如果直肠癌太接近肛门口，手术时就容易走入“死胡同”：手术空间越来越狭小，操作难度越来越大，有时不得不切除肛门，这对患者身心都会造成巨大打击，严重影响术后生活质量。
但是这些困难与不利，在河南省肿瘤医院副主任医师李剑看来，并非完全束手无策。
“保肛”还是“保命”？王先生陷入两难境地
37岁的王先生，3个月前出现大便带血，当时没有在意，以为是痔疮。
后来听朋友建议，在当地医院进行肠镜检查，发现低位直肠癌，肿瘤位于直肠前壁齿状线上方2cm，病变就在肛门口。如果直接手术，就不能保肛，需在肚皮上造口，终生只能挂着一个造口袋生活。
要挂上造口袋，王先生心理上不接受。面对“保命”和“保肛”两难的境地，他急得像热锅上的蚂蚁。
现代医学技术这么发达，能不能有更好的解决方式？抱着试一试的心态，王先生慕名找到河南省肿瘤医院普外科副主任医师李剑。
经检查，李剑初步判断通过术前治疗后再手术可以保肛。在完善磁共振等相关检查后，经结直肠MDT专家组讨论，建议术前新辅助治疗。
3周期化疗结束后，王先生接受了腹腔镜联合经肛适形切除保肛手术（低位直肠癌精准保肛手术）。
李剑手术团队仅用3小时就顺利地切除了直肠癌并保留了肛门。他们采取经肛门取出标本，王先生的腹部甚至都没有留下切口。但为保证吻合口的安全，做了保护性回肠造口。
李剑介绍，该手术在保证根治肿瘤的基础上实现了微创、精准效果的统一，较传统手术创伤更小、效果更好、恢复更快。
由于腹部无切口，加上王先生采用了ERAS（加速康复外科）模式，护理、麻醉、外科医生相互配合。王先生并没有感觉明显疼痛感，术后次日早晨便下床自由活动并恢复饮食，7天后顺利出院。
螺蛳壳里做道场，直肠癌手术难度大
直肠位于骨性盆腔内，前方相邻男性的前列腺或女性的子宫阴道，侧面紧邻支配泌尿生殖功能的盆腔神经，后方更是绝对不能损伤的骶前大静脉。
由于男性骨盆相对女性骨盆小，导致留给医生操作的空间非常狭小，可以称之为螺蛳壳里做道场。
李剑说：“传统外科手术可完整切除病灶，但无法保住肛门、需要造瘘，生理解剖结构将发生重大改变，不仅创伤大，还会降低今后的生活质量。”
李剑介绍，腹腔镜联合经肛适形切除保肛手术采取经肛方式，直接从肛缘进入盆底，可以相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离；还有助于保护盆神经丛，增加对术后肛门保留。这种手术的优势在于：
1、更加精准：经肛门直视下测量需要切除的范围，保证切缘阴性的前提下尽可能多地保留正常直肠肠壁；
2、微创：经肛门取出标本，腹部无切口（NOSES）；
3、个体化手术方案：借助我院结直肠MDT、根据患者骨盆解剖特点、肿瘤的位置与大小等等参数，制定个体化的低位直肠癌保肛术式，包括拖出式适形切除、经肛适形切除、经腹超声刀离断直肠远端等等。）
河南省肿瘤医院普外科主任、主任医师李智表示，近年来，随着腹腔镜、机器人等新设备的使用，外科医生保肛的技术能力得到进一步提高，单纯从技术操作角度看，肿瘤距肛门的距离已经不再是决定能否保肛的唯一因素，而只是参考因素之一。普外科医生李剑推行的腹腔镜联合经肛适形切除保肛手术是一种创新的手术方式，让保肛不再是难题，腹壁无切口，减轻了术后疼痛，加快了患者术后恢复的速度与舒适度。
直肠癌善“伪装”，高危人群需定期筛查
“肠癌挺善于伪装的，老肠炎、痔疮这些常见病都是他的‘伪装’。”河南省肿瘤医院肿瘤内科副主任医师李宁说，“到医院看肠炎、看痔疮，最后诊断出癌症的有不少人。”
李宁表示，约占95%以上的大肠癌是由大肠息肉演变而来的。
演变过程为：小息肉→大息肉→重度不典型增生→腺癌→浸润性癌。一般这个过程可能需要5到15年不等。
李宁建议，以下8类人群要重视肠道检查，最好的筛查就是尽早做个肠镜。
1. 40岁以上人群；
2. 有痔疮或长期便血；
3. 直系亲属有结直肠肿瘤病史；
4. 有慢性腹泻，持续超过3个月；
5. 经常发生便秘、黑血便和黏液便；
6. 有慢性阑尾炎、大肠息肉、炎症性肠病、胆囊炎或已切除阑尾和胆囊者；
7. 长期精神抑郁、近三个月体重明显下降的人；
8. 肥胖人群，肥胖者患结直肠肿瘤的风险高于体重正常者。
（陈玉博）
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