近日，邵阳市医疗保障局发布了《关于2021年度打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报》。
邵阳市医疗保障局关于2021年度打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报
邵阳市自开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作以来，坚持对欺诈骗保行为的“零容忍”态度，持续加大打击欺诈骗保力度，保持高压震慑态势。现将我市今年来查处的欺诈骗保典型案例予以通报。
一、基本案情
（一）洞口县梁某某欺诈骗保案
2016年上半年，洞口县人梁某某在广东省惠环医院看病时，通过一名男子伪造了自己2016年7月份在广东省广州市暨南大学附属第一医院住院治疗的病历资料若干以及医疗收费票据壹张，后将所伪造的资料报送洞口县城乡居民医疗保险管理中心审批报账，于2016年8月15日成功骗取了医疗住院补偿金人民币10117元。
梁某某以非法占有为目的，虚构事实，骗取国家医保补偿款，数额较大，其行为已构成诈骗罪。2021年6月25日，洞口县人民法院判决梁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币四千元。
（二）洞口县刘某某欺诈骗保案
2015年12月，洞口县人刘某某在广东省深圳市公明医院看病时，通过一名男子伪造了自己在广东省广州市南方医科大学南方医院住院治疗的病历资料若干以及医疗收费票据壹张，后于2015年12月31日将所伪造的资料报送洞口县城乡居民保险管理中心审批报账，骗取了住院补偿金11120元。
刘某某以非法占有为目的，虚构事实，骗取国家医保补偿款，数额较大，其行为已构成诈骗罪。2021年6月25日，洞口县人民法院判决刘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币二千元。
（三）邵阳县艾某某欺诈骗保案
2017年，邵阳市邵阳县人艾某某伙同李某、刘某等人多次伪造住院病历资料，诈骗医保报销费共计57201元。具体事实如下：
1.2017年7月，王某联系艾某要其介绍人提供身份证、医保卡、银行卡可以到医保站报销。艾某某伙同李某、刘某等人，由刘某联系赵某，赵某提供身份证、医保卡、银行卡，虚构赵某住院病历资料到新邵县医保中心骗取医保报销费用16644元；
2.2017年8月，艾某某伙同李某通过刘某联系李某，李某提供其丈夫邹某的身份证、医保卡、银行卡，虚构邹某的住院病历资料到新邵县医保中心骗取医保报销费用19908元；
3.2017年8月9日，艾某某伙同李某、刘某等人以李某某的名义在新邵县城乡居民医保管理服务中心申报住院补偿费，骗取医保报销费用20649元。
艾某某以非法占有为目的，伙同他人虚构事实、隐瞒真相，骗取他人财物5万余元，数额巨大，其行为构成诈骗罪。2021年1月19日，新邵县人民法院判决艾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金人民币八千元。
（四）新邵县李某某欺诈骗保案
2017年8月9日，共同作案人艾某、李某、刘某（均已判决）伙同李某某，伪造李某某的住院病历等资料，以李某某的名义在新邵县城乡居民医保管理服务中心申报住院补偿费，骗取医保报销费用20649元。
李某某伙同他人诈骗他人财物，数额较大，其行为构成诈骗罪。2021年8月10日，新邵县人民法院判决李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币二千元；责令被告人李某某退赔违法所得1000元。
（五）邵东市盛某某欺诈骗保案
王某(已判决)、曾某(另案处理)预谋以虚假的住院病历和医疗发票骗取医保资金。2017年8月，曾某联系盛某某帮忙物色符合医保报销条件的人员，盛某某介绍了朱某。王某、曾某与朱某商量，由朱某提供身份证、医保卡、银行卡，由王某、曾某提供伪造的朱某住院病历资料和医疗费发票，以朱某的名义到新邵县城乡居民医保管理服务中心(以下简称新邵县医保中心)骗取住院补偿。2017年8月3日，朱某在王某、曾某、盛某某的陪同下，将虚假的资料提交到新邵县医保中心申报住院补偿，并获得审批。2017年8月7日，新邵县医保中心将16402元住院补偿款转入朱某提供的银行卡内，朱某分得1500元，其余的钱转给王某。
2017年8月底，盛某某通过朋友联系到隆回县的阳某(已被行政处罚)提供身份证及医保卡实施诈骗，双方商定由阳某提供身份证、医保卡及银行卡，由王某、曾某提供伪造的阳某住院病历资料及医疗费发票，事成后给予阳某1500元的好处费。2017年9月5日，阳某在王某、曾某、盛某某的陪同下，使用虚假的住院病历及金额为48249.28元的住院医疗费发票到隆回县医保中心申报住院补偿时，被隆回县医保中心工作人员识破，阳某及盛某某被当场抓获。本次申报住院补偿预计可骗得约2万元。
盛某某的行为构成诈骗罪。2021年2月7日，新邵县人民法院判决盛某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币三千元；责令盛某某在判决生效后十日内退赔被害单位新邵县城乡居民医保管理服务中心医保基金11902元。
二、警示教训
以上5个案例，暴露出一些不法分子法纪意识淡薄、胆大妄为，在贪念的驱使下，屡次把手伸向老百姓的“保命钱”和“救命钱”，自以为手段高明，可以瞒天过海，殊不知法网恢恢，疏而不漏，最终受到法律的制裁。
各级医保经办机构要加强对业务的审核把关，监管部门要针对医保基金管理、使用中存在的风险点和薄弱环节，进一步探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，扎紧监管篱笆，堵住监管漏洞，防止不法分子浑水摸鱼，切实保障医保基金安全。
来源：邵阳市医疗保障局
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