男子查出肿瘤后两家保险公司理赔一家拒赔，法院终审判需赔付

福州市民陈浩（化名）投保重疾险的三家保险公司中，合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样，但他2020年患病后，两家予以认定理赔，另外一家则认为不符合标准予以拒赔。

拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司（下称“和谐保险”）理赔人员表示，公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。如果投保人不服，建议其到法院提起诉讼解决纠纷。

2021年1月，陈浩将和谐保险起诉至法院。福州市台江区法院一审认定陈浩疾病不属于案涉保险责任范围，不予承担保险责任。之后陈浩提起上诉。

2021年11月10日，福州中院对该案作出终审判决：认定陈浩所患疾病属“恶性肿瘤”，属于合同约定的保险责任范围，应该予以赔付20万保险理赔金。

查出肠癌后两家理赔一家拒赔

陈浩是福建福州人，今年47岁。他的妻子彭娟（化名）向澎湃新闻表示，她保险意识比较高，2006年就开始为自己和家人购买重疾险。直至2020年，她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司（简称“中国平安人寿”）、中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）、和谐健康保险股份有限公司（简称“和谐健康保险”）购买了不同额度的重疾险。

其中，和谐健康保险购买于2014年8月，保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”，首年交保1232元，保险期为20年，保额为20万，癌症确诊将给付20万元。

2020年5月，陈浩去医院做肠胃镜检查，发现肠内有小肿物。7月初，陈浩在福建省立医院完成了切除手术，医院出具的病理诊断显示为：（直肠，ESD）肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层，手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。

8月中上旬，陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔，两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，共计赔偿保额及医药费约208万元。

然而，在向和谐健康保险申请理赔时，陈浩却收到了“拒赔函”，拒赔理由是“不构成赔偿条件”。

澎湃新闻比对三家保险公司合同后发现，其关于“恶性肿瘤”的表述一致。

“同样的保险条款，同样的疾病，为何理赔时会存在区别呢？”彭娟很诧异。

拒赔的保险公司：达不到理赔标准

三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”

其中，下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：1)原位癌；2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3) 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

和谐保险公司的保险合同释义部分第7.7条即上述内容。

澎湃新闻注意到，以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“规范”），该规范是我国首个重疾险行业规范性操作指南，对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化，以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。

澎湃新闻此前曾随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示，陈浩的情况虽达到“浸润”，但“破坏周围细胞”的表述没有，相关理赔申请已向总公司汇报，总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。

对于其他两家保险公司已赔付而和谐健康不予理赔的质疑，理赔人员表示，公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准，如对理赔决定不服，可以向法院提起诉讼。

直肠神经内分泌肿瘤(G1)是否属于“恶性肿瘤”？

2021年1月，陈浩向法院提起诉讼。

法院认为，本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否属于案涉合同约定的“恶性肿瘤”范围。

双方签订的保险合同第2.3条保险责任约定，在合同有效期内，等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的癌症，保险人按合同约定给付癌症确诊保险金。

判决书显示，和谐保险公司认为，“直肠神经内分泌瘤(G1)”不符合保险条款第7.7条关于癌症的规定，不属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

和谐保险认为，陈浩无法举证证明其所患的直肠神经内分泌瘤(G1)属于ICD-10的恶性肿瘤范围中的任何一种。因此，不应承担给付保险金的责任。

而陈浩认为，他提供的疾病证明书可以证明其所患肠神经内分泌瘤(G1)已浸润、扩散至粘膜下层，符合保险合同7.7条对于恶性肿瘤的定义，且肠神经内分泌瘤(G1)并不在保险合同约定的承保疾病除外范围内，应属于和谐保险承保的疾病范围。

终审：所患疾病属2007年版“恶性肿瘤”，需赔付

2021年7月14日，福州市台江区法院对该案作出一审判决。

台江区法院认为，陈浩提供的疾病证明书、病理报告及出院小结无法证明其罹患的直肠神经内分泌肿瘤(G1)符合保险合同关于癌症的定义，故驳回其诉讼请求。

陈浩不服，随后提起上诉。

二审法院福州中院认为，本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否属于案涉合同约定的“恶性肿瘤”范围。“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”仅从疾病名称无法简单判断其是否属案涉保险合同“保险责任”范围或世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

福州中院称，中国银保监会于2020年11月下发《中国银保监会关于使用<中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)>有关事项的通知》，明确了重大疾病(含恶性肿瘤一重度)定义包括2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》和2020年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》。

福州中院称，2020年版中“恶性肿瘤”相较于2007年版区别在于将其区分成轻度、重度两类，2020年重疾表对“恶性肿瘤一重度”定义时，专门指出7种类型疾病不属于“恶性肿瘤一重度”，其中第(7)种为“未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤。”即被保险人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”疾病在2020版重疾表中被排除在“恶性肿瘤一重度”之外，属“恶性肿瘤”轻度范畴。

福州中院认为，本案保险合同虽适用的是2007版重疾表定义的“恶性肿瘤”，但该版“恶性肿瘤”不区分轻重度，只要该疾病属“恶性肿瘤”，保险人均应按保险合同予以赔付。故上诉人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”属本案合同约定的保险责任范围，保险人应予赔付。

综上，福州中院撤销一审判决，认定和谐保险需赔付陈浩保险金20万元。