@所有人 娄星区2022年城乡居民医疗保险参保缴费须知

（一）参保对象

全区除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。

（二）参保缴费原则

按照属地管理原则，城乡居民（含中小学学生及学龄前儿童）以家庭为单位在户籍所在地参保;在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参保。城镇居民（含取得居住证的常住人口）没有参加职工医保的，在社区参加居民医保。

（三）个人缴费标准

缴费标准为320元/人。

（四）资助困难群众参保

对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加居民医保的个人缴费部分全额资助，对低保对象资助160元；过渡期内，对纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口资助160元；对重点优抚对象进行全额资助，对困难退役军人、困境儿童等其他困难群体资助80元。

（五）参保缴费时间

参保缴费期原则上为2021年9月1日至12月31日。部分外出务工人员可适当延长至2022年2月28日。

（六）参保方式

1、首次参保：首次参加娄星区城乡居民医保的居民需持身份证或户口簿到村（社区）服务中心或者区政务服务中心医保专区参保登记窗口进行登记后方可缴费。

2、中途参保：新生儿出生后90天内参保，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。

儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。

因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保凭证可随时参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保待遇。

纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，经排查发现未参保的，可自参保缴费之日起享受医保待遇。

因户籍变动等客观原因或其他特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、刑满释放人员、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费、新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保）未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

除已明确的特殊情形外，未在规定缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、享受医保待遇。

（七）参保缴费方式

推荐使用“湘税社保”APP、微信“湘税社保”小程序进行缴费，可在其中“社保缴费”模块中进行缴费，也可以通过“代人缴费”模块为他人缴费。

通过手机银行、银行智能POS机、银行自助终端等智能机具缴费的，以机打小票作为缴费依据，不再发放和使用收款收据收费。

常用工具下载：

（八）参保人员办理住院

1.本地住院：城乡居民在市内医院住院的，住院时凭医保电子凭证或社保卡、身份证(户口簿)在医院的医保窗口办理入院登记，出院时直接在医院结算报销。

2.省内异地住院/跨省异地住院：城乡居民在省内异地住院/跨省异地住院的，入院后三个工作日内通过“电话（0738-8313067）”、“QQ（2716557327）”申报备案，也可通过“湘医保微信公众号”、“智慧人社APP”、“国家医保服务平台APP”等自行申请备案。备案审核通过后，凭社保卡、身份证(户口簿)即可直接在医院联网结算报销。（温馨提示：异地住院的参保患者必须先在参保地申请备案，才能在就医地进行正常联网结算，目前医保系统跨省异地就医必须提供社保卡备案，未领取社保卡的市民可在“智慧人社APP”进行查询或拨打区人社局联系电话0738-8313386）

（九）城乡居民医保住院报销政策

（十）生育报销标准

顺产1200元，剖宫产2000元。

（十一）意外伤害医保报销

参保人员因遭受非三方责任造成的意外伤害事故所发生的医疗费用，经过调查核实、认定审批后方可报销。报销比例与基本医保报销政策相同，最高报销限额6万元。遭受意外伤害时，参保人员（或家属）应在事故发生72小时内报案，报案电话: 0738-6503652。 报案内容包含患者姓名、家庭住址、联系电话以及受伤情况、住院医疗机构等。意外伤伤者及其亲属要如实申报受伤地点和受伤原因，如经调查不实，将取消本次住院补偿。

（十二）城乡居民大病保险报销

参保人员合规自负费用超过起付线进入大病保险后，在区内医院住院的，大病报销金额在医院直接结算。在区外医院住院的，须持基本医保结算单，发票原件，诊断证明、医保卡、身份证、银行账号到区政务服务中心二楼大病保险窗口办理结算，咨询电话0738-8283955。

（十三）特殊病种门诊政策

参保人员因患慢性病需长期服药，通过申报、评审，可享受特殊门诊待遇。

病种范围：统一执行省里规定的43种特殊慢性病病种。

申报资料：身份证复印件；门诊病历复印件；诊断证明书原件；近2年二级以上公立医院加盖医院病案管理专用章的住院病历复印件（住院病历首页、入院记录、出院记录、住院期间检查、化验报告单）；近期照片2张。

申报地点：区政府服务中心二楼医保服务大厅。

申报时间：每季度末月1-15日凭上述资料申报。

报销比例：60%（其中器官移植抗排异治疗70%，精神分裂症100%）。

咨询电话：0738-8311805

（十四）大病特药

大病特药是对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，治疗周期长，适合药店或门诊供货，且已通过谈判机制纳入医保支付范围的药品。

大病特药规定了药品品种和使用病种范围，且必须通过有资质的医院及医师填写特药申报表，并凭患者诊断证明书和相关医学检验报告在政务中心二楼医保窗口申报，审批通过后，可在指定的特药定点药店购药（具体药品、病种范围、具有申报资质的医院、医师名单、定点药店名单等可向医保局咨询，咨询电话0738-8311805）。城乡居民医保特药报销不设起付线，一个医保结算年度内，符合政策规定的特药费用，6万元以内（含6万元）按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）按50%支付，超过12万元的不予报销。

（十五）普通门诊和“两病”门诊

从2020年起不再新设家庭账户，全面实行普通门诊统筹。原家庭账户累计结余资金，按原规定可继续使用至2022年12月31日。

1.普通门诊：在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊看病时，不设起付线，医保基金报销70%，单日门诊费用最高报销限额为70元，全年每人最高报销限额为420元。

2.高血压、糖尿病患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊看病时，高血压患者用药最高支付限额360元/年、糖尿病患者用药最高支付限额600元/年。同时患有两种疾病的，可同时享受。

（十六）医疗救助

1.医疗救助对象归为三类：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

2.申请、确认和结算支付。一类、二类救助对象凭本人身份证或社保卡及相关资料到市内医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，医保协议医疗机构按规定即时结算应由医疗救助资金支付的费用；第三类救助对象和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。

3.不纳入救助范围。①到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

②保健、整形美容等发生的医疗费用；

③交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

④法律法规及政策规定的其他情形。

注：本权益告知书内容为当前政策（2021年10月），如省市政策调整时，以新政策为准。

国家税务总局娄底市娄星区税务局

娄底市娄星区医疗保障局

2021年11月22日

责任编辑：罗腾宇