AHA 2021特辑＋科学声明解读｜心闻周刊

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“心”闻每周看

《心闻周刊》

本期《心闻周刊》为美国心脏协会（AHA）2021特辑，共包含14条最新临床研究结果和行业资讯以及朱文青教授深度解读AHA发布的《心房颤动合并射血分数降低心衰患者管理》科学声明。

AHA 2021特辑内容

• AVATAR：支持严重主动脉瓣狭窄患者早期进行SAVR治疗

  既往RECOVERY研究显示，无症状的严重主动脉瓣狭窄患者早期接受外科主动脉瓣置换术（SAVR），可降低手术或心血管死亡风险。AHA 2021公布的AVATAR研究结果进一步支持了这一观点，该研究共纳入157例患者，随机分配至早期手术组（n＝78）或保守治疗组（n＝79），总体中位随访时间为32个月。在早期手术组中，92.3%的患者接受SAVR治疗，手术死亡率为1.4%。在意向治疗分析中，接受早期手术的患者主要复合终点发生率显著低于保守治疗组（HR=0.46，95%CI：0.23~0.90，P=0.021）。次要终点两者无统计学差异，但趋势与主要终点一致。

• 基于远程算法心血管风险管理计划可改善BP和LDL-C

  高血压和高血脂的控制不足和治疗不足是临床医生面临的挑战。AHA 2021发布一项基于远程算法心血管风险管理计划，由药师和医生指导工作人员，通过远程管理系统和自动化程序，对患者进行监测、教育和药物调整。从2018年1月到2021年8月，通过健康电子记录筛选和转诊，将近一万名血压（BP）或血脂不达标的患者纳入高血压或血脂管理项目。高血压项目中，完成项目的患者平均血压为125/72 mmHg，92%的患者达到了血压目标值。血脂项目中，完成项目的患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低70 mg/dL，94%的患者达到了LDL-C目标值。该项目显示，标准化、远程、算法管理可以有效地优化指南推荐的治疗，改善患者的血压和LDL-C水平。

• CRHCP：乡村医生主导的干预措施可有效控制血压

  在中低收入地区，高血压的治疗率及达标率往往偏低。中国农村高血压控制项目（CRHCP）是一项由乡村医生主导并在我国326个村庄进行的血压控制干预集群随机试验，该研究纳入近3.4万名40岁及以上的受试者，随机分为村医主导的干预组或对照组。干预组采用包括定期测量、调整高血压药物、提供家庭血压监测、生活方式宣教及药物依从性方面的健康指导等措施。18个月时，干预组达到BP＜130/80 mmHg的受试者比例为57.0%，对照组仅为19.9%。与基线相比，干预组的收缩压和舒张压水平分别降低了26.3 mmHg和14.6 mmHg，而对照组分别下降11.8 mmHg和7.5 mmHg。结果显示，与对照组相比，村医主导的干预措施可有效控制血压，是一种具有可行性和可持续性的实施策略。

• CRAVE：喝咖啡不增加房性心律失常

  咖啡对健康的影响，目前仍无定论。CRAVE研究招募100名健康年轻志愿者，既往无心律失常或心血管疾病，随机分配到喝咖啡或者不喝咖啡组，通过佩戴连续记录心电设备和手腕设备，跟踪心律、体力活动和睡眠。结果显示，喝咖啡与不喝咖啡在房性早搏发生率方面没有差异（RR=1.09，95%CI：0.98～1.20，P=0.10），但喝咖啡与室性早搏增加相关（HR=1.54，95%CI：1.19～2.00，P=0.001）。与不喝咖啡相比，喝咖啡者平均每天多走1058步（95%CI：441~1675步，P=0.001），但睡眠时间每晚减少36 min（95%CI：22~50 min，P＜0.001）。研究提示，咖啡因不会增加房性心律失常，但可能增加室性早搏以及减少睡眠时间。

• GIRAF：达比加群预防房颤认知功能下降与华法林相似

  既往研究表明，在预防房颤卒中方面，达比加群不劣于华法林。在巴西进行的随机、多中心、前瞻性试验——GIRAF，评估了这两种抗凝药物对预防老年房颤患者认知和功能损害的影响。研究纳入了200例70岁及以上，且CHA 2 DS 2 -VASc评分＞1分的房颤或房扑患者，随机分配至达比加群组（110或150 mg，bid）或华法林组（qd，INR：2.0～3.0），在1年和2年时，对受试者进行90 min的认知和功能评估。2年结果发现，达比加群和华法林在预防房颤患者认知功能下降方面并无显著差异。

• REVeAL-HF：心衰患者风险评估对临床结局的影响

  准确预测心衰预后，针对性进行干预，是否会改善患者临床结局？REVeAL-HF研究对此进行了探索。研究纳入3124名心衰住院患者，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平＞500 pg/mL，入院后24 h内接受静脉利尿剂治疗。将患者随机分配到干预组和常规治疗组，干预组使用由相似的既往患者推导并验证的算法，计算1年死亡风险（AUC＝0.742），并将该风险告知临床医生，帮助其进行治疗决策。随访14个月发现，两组的药物治疗、植入型心律转复除颤器（ICD）植入、转诊情况无显著差异；两组的主要终点也无显著差异。以上结果提示，临床医生需要更规范全面的决策支持，单独风险预测对心衰患者结局改善效果有限。

• Fitbit Heart：使用新算法的可穿戴设备识别房颤

  在可穿戴设备中使用光电容积脉搏波描记法（PPG）可能有助于识别未诊断的房颤。Fitbit Heart研究开发了一种新型Fitbit软件算法，并评估其识别房颤的价值。研究入组超过45.5万名使用兼容Fitbit的智能手表或健身追踪器的成年人，参与者既往无房颤史。共有1057名参与者接到不规则心律检测通知（IHRD）并同步使用心电图贴片监护仪，32.2%的受试者随后确诊为房颤。225名受试者在心电图监护期间发生IHRD，其中221人心电图记录为房颤，软件算法的总体阳性预测值为98.2%（95%CI：95.5%～99.5%），在年龄≥65岁的参与者中，软件算法的阳性预测值为97.0%（95%CI：1.4%～99.4%）。

• I-STOP-AFib：监测房颤触发因素减少房颤发生

  个体化监测房颤触发因素能否减少患者房颤发作？基于移动应用程序的研究I-STOP-AFib给出了答案。研究纳入446名有症状的阵发性房颤患者，所有受试者佩戴心电记录设备，并且1∶1随机分配到使用智能手机进行个体化自主选择触发因素监测的测试组，或者常规监测组。触发因素包括：酒精、咖啡因、睡眠减少、运动等等。测试组患者被指示在6周内，随机选取1周暴露或者避免触发因素。结果显示，与常规组相比，测试组房颤发生风险减少40%（调整后RR＝0.60，95%CI：0.43～0.83，P <0.001）。两组患者生活质量（AFEQT）评分无显著差异。所有触发因素中，只有酒精与房颤发生风险增加相关，其他触发因素与房颤无显著关系。研究提示，增强患者自我管理的能力，有助于降低房颤发作。

• EMPULSE：恩格列净可为急性心衰住院患者带来临床获益

  既往研究证实，钠-葡萄糖协同转运蛋白（2SGLT-2）抑制剂恩格列净可降低慢性心衰患者的心血管死亡或心衰住院风险，但恩格列净在急性心衰患者中的疗效和安全性尚不清楚。EMPULSE研究纳入了530例急性心衰患者，在病情稳定后，以1∶1的比例随机分配至恩格列净组（10 mg）或安慰剂组。随访90天，与安慰剂组相比，恩格列净组患者出现临床获益的可能性增加了36%（95%CI：1.09~1.68，P＝0.0054），全因死亡率、心衰事件率均有降低，患者生活质量得到改善。在安全性方面，恩格列净耐受性良好，出现严重不良事件的情况较少。

• DREAM-HF：同种异体间充质干细胞治疗慢性心衰的疗效

  同种异体间充质干细胞（MPCs）具有免疫调节和促进血管生成作用。DREAM-HF是一项随机双盲、模拟干预对照、多中心研究，探索NYHA II级或III级高危慢性HFrEF患者单次经心内膜给药同种异体间充质干细胞（MPCs）的疗效和安全性。研究纳入537名患者，随机分配至MPCs组或者模拟手术组，两组患者基线特征没有差异，主要终点和次要终点也没有观察到差异。亚组分析中，对于NYHA II 级的炎症患者（高敏C反应蛋白≥2 mg/L），MPCs可减少80%心血管死亡风险。未来研究可能针对炎症标志物升高的心衰患者，观察MPCs的作用。

• 口服PCSK9抑制剂MK-0616可安全、有效降低胆固醇

  PCSK9抑制剂可安全有效降低LDL-C水平，目前临床常用的给药方式均为皮下注射。AHA会议公布了一项对新型口服PCSK9抑制剂MK-0616的临床安全性和有效性的早期试验结果。该研究分为单剂量（MK-0616 PROTOCOL 001）和多剂量（MK-0616 PROTOCOL 003）两部分，均为随机、双盲、安慰剂对照研究。单剂量研究共纳入60例18～50岁的健康男性志愿者，以3∶1的比例随机分配至单剂量（10～300 mg）组或安慰剂组，用药持续7天，结果显示，在研究的所有剂量水平下，MK-0616的血浆暴露量呈剂量依赖性增加，血液中游离PCSK9平均最大降幅均超过90%，在高达300 mg剂量下患者耐受性良好，没有出现与药物相关的死亡或严重不良事件。多剂量研究纳入了40例年龄在18～65岁、基线LDL-C水平60～160 mg/dL、至少接受他汀治疗3个月的高胆固醇血症患者，以3∶1的比例随机分配至MK-0616治疗组或安慰剂组，治疗14天后结果显示，接受MK-0616的受试者LDL-C水平较基线下降约65%。

• ALTERNATIVE：HBP改善LVEF优于BVP

  下面是AHA中国之声。北京时间11月15日，AHA 2021会上，温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授公布前瞻性多中心、随机交叉研究——ALTERNATIVE，比较了希氏束起搏（HBP）与双心室起搏（BVP）用于房颤合并心衰行房室结消融（AVNA）的效果。从2017年至2019年，纳入6个中心50名房室结消融的房颤患者，以单盲法随机分配至序列1或者序列2。序列1患者先进行9个月的HBP，然后再进行9个月的BVP。序列2患者先进行BVP，然后进行HBP。完成两个序列的38名患者纳入交叉分析，结果显示，患者的左室射血分数均显著改善，左心室舒张末期直径和NYHA分级均降低。与基线相比，HBP在改善左室射血分数和QRS波宽度方面优于BVP。随访期间，HBP和BVP均有低且稳定的起搏阈值，并发症较少。研究提示，对于房颤合并心衰行房室结消融患者，相比双心室起搏，希氏束起搏可能是更优的选择。

• DACAB五年结果：DAPT减少CABG术后MACE发生率

  AHA 2017年会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授公布的DACAB研究结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，替格瑞洛联合阿司匹林的治疗方案可显著提高冠状动脉旁路移植术（CABG）术后1年的静脉桥血管通畅率。在今年AHA大会上，赵强教授公布了该研究五年随访结果，研究共纳入500例接受CABG手术的患者，以1∶1∶1的比例随机分为替格瑞洛（90 mg，bid）联合阿司匹林（100 mg，qd）组、替格瑞洛（90 mg，bid）及阿司匹林单药组（100 mg，qd），于CABG术后接受上述抗血小板治疗方案1年，五年随访结果显示，替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板方案主要心血管不良事件的发生率最低，尤其是心梗发生率显著低于其他两组。

“行业心动态”主要内容

• 11月18日，国家放射与治疗临床医学研究中心2021年会在复旦大学附属中山医院举行。大会正式发布《中国心血管医疗器械产业创新白皮书（2021）》。报告由中国心血管医生创新俱乐部（CCI）牵头，组织24位顾问委员，集结14个省市、53家机构、65位来自医疗机构、高校、企业和投资机构的专家，历时9个月撰写完成。报告以诊疗流程为主线，从疾病诊断、治疗和康复随访三大篇章对心血管器械进行梳理；每类具体器械按照器械综述、创新器械、专家创新点评三大模块进行解析；每个创新器械都从器械简述、市场现状及趋势和产业介绍三个维度展开分析。全方位展现心血管领域行业发展脉络，引领心血管医疗器械创新动向。

“每周心评论”内容概要

评析新观点，论说新动向。心房颤动和心力衰竭是两大常见心血管疾病，患病率逐年增长且两种疾病常常同时合并存在，给临床管理带来很大挑战。今年AHA发布《心房颤动合并射血分数降低心衰患者管理》科学声明。

本期《心闻周刊》特别邀请复旦大学附属中山医院心内科朱文青教授，为我们进行深度解读。精彩访谈，不容错过！

本文来源：心血管远程平台

责任编辑：袁雪晴 章丽

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