焦虑障碍，“前世今生”

　　斯科特最近很焦虑，他已经三天没合过眼，不吃不喝，在房间里走来走去，想象着自己死后家人和朋友在葬礼上的反应。这不是他第一次神经极度紧张：他在演讲时浑身颤抖并突然跑开；初吻时强烈感觉自己会吐在热恋的女子身上；恐高，在飞机上失禁；害怕密闭的空间；一看到火龙果就会呼吸困难；甚至没有任何原因就突然感到恐惧并伴有出汗、心悸、头晕等生理反应。即使在没有被这些场景“折磨”的时候，他在日常生活中也有各种各样的担心：担心失去工作，担心车子坏掉，担心自己会死去……

　　慢性焦虑症患者的面部表情

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　　显然，斯科特患有严重的焦虑障碍，其中混合了几种不同类型，如社交焦虑症、高空/幽闭恐惧症、惊恐发作、广泛性焦虑症等。那么焦虑障碍到底是什么？如何界定焦虑障碍呢？

　　实际上，焦虑是人类普遍存在的一种情绪，它是我们面对潜在威胁时的生理和心理反应。这种威胁可能在现实生活中真实存在，也可能只是脑海中想象的场景。正常范围内的焦虑是人类演化的结果，可以帮助我们提高警觉性、避免危险。适度的焦虑还可以充分调动身体各个器官的潜力，提高做事效率。然而，严重程度与客观事实或处境明显不符的过度和持续的焦虑/恐惧（6个月以上）可能会演变成为焦虑障碍（俗称焦虑症）。最新的精神疾病诊断与统计手册DSM-5将焦虑症划分为以下几种类型：分离焦虑症、选择性缄默、广泛性焦虑症、社交焦虑（恐惧）症、惊恐障碍、惊恐发作、广场恐惧症、物质或药物使用引发的焦虑症、其他疾病引起的焦虑症及其他特指或非特指的焦虑症。

　　回顾历史，人们对于焦虑症的认识经历过哪些变化呢？

　　神话传说中的“焦虑症”

　　西方古代文明认为精神疾病是由超自然现象造成的。古亚述人和古埃及人将许多疾病视为从天而降，希腊神话和史诗也认为精神失常是众神造访的结果。而最早对焦虑症的描述来源于民间传说和文学作品。

　　古希腊神话中的“潘（Pan）”神，是焦虑的指代，并且是“恐慌（panic）”一词的来源。潘是牧羊之神，长着山羊角和羊腿，这种半兽人的外表格外令人恐惧。他常常在希腊的山脉和道路上游走，总是突然出现并骚扰从他身边跑过的动物，喜欢音乐并时常演奏一种小簧管（潘笛）。因此，神话中那些不得不穿越森林的人一听到潘神发出的声音就会尖叫，十分恐惧和痛苦。现代研究者认为，这种因为遇到神灵而引起的具有压迫感、非理性的恐惧是惊恐发作（panic attack）的前身。同时，因为害怕再次遇见潘神，旅行者不再过马路或是穿越森林，进而发展出广场恐惧症（agoraphobia）的症状。

　　在教导达菲尼斯吹潘笛的潘

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　　古希腊时期——

　　焦虑症的医学和哲学溯源

　　公元前5-4世纪，古希腊医学著作《希波克拉底文集》（Hippocratic Corpus）中描述了一个名叫尼卡诺尔的男性患者——“尼卡诺尔在酒会上对吹笛子的女孩十分恐惧，每当他听到长笛开始吹奏，恐惧的情绪会快速涌上心头。这种情况通常发生在晚上，甚至到了无法承受的程度，但在白天长笛声则对他没有影响。这种症状持续了很长时间”。这可能是西方史上最早记录恐惧症（phobia）的案例。希波克拉底将这种病理性焦虑确定为生物学及医学障碍，认为“黑胆汁”（black bile）突然流向大脑是焦虑产生的原因，保持体液平衡是最佳治疗方法。尽管“体液学说”如今已没落，但在当时奠定了焦虑症的精神药理学研究基础。

　　另一方面，古希腊哲学家对焦虑进行了深入思考并提出了解决办法。在一些哲学家眼里，精神疾病的生物学模型“如孩童之语一般毫无意义”。柏拉图认为，医生只能治愈微小的疾病，而深层的情绪问题只有哲学家能够解决。焦虑和其他心理问题并非来自生理上的不平衡，而是心灵的不和谐。其中，斯多葛学派（Stoics）和伊壁鸠鲁学派（Epicureanism）尽管被视为相互竞争的流派，但他们对焦虑的本质及摆脱焦虑的方法提出了类似的见解。

　　斯多葛学派哲学家爱比克泰德认为“错误认知”是罪魁祸首，“困扰人们的是不是事情本身，而是人们看待事物的方式”。另一位斯多葛派哲学家塞内卡在《心灵的平静》（De quietate animi）一书中阐述，“对死亡的恐惧是阻止我们享受无忧无虑生活的主要认知”，“害怕死亡的人永远不会成为一个活人”。与之类似，在伊壁鸠鲁看来，“改变精神失调的一种途径是摆脱对过去的消极认知和对未来的恐惧，因为唯一存在的现实就是现在”。斯多葛学派和伊壁鸠鲁学派的见解预见了17-18世纪克尔凯郭尔、海德格尔和其他存在主义哲学家的观点，即人类意识到自己的存在是有限的，继而引发了根本焦虑（死亡焦虑）。同时，对焦虑本质的探讨，即焦虑是错误认知引起的观点，也与当今认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）的观点相一致，但比后者早了2000年。至于如何摆脱焦虑，哲学家们建议将注意力集中在当下而不是担心未来上。这种对当下的关注正是今天正念冥想等认知行为疗法的关键目标之一。

　　中世纪、文艺复兴到18世纪中期

　　——焦虑的“忧郁症“

　　从古典时期到18世纪之间的很长一段时间内，焦虑作为一种单独疾病的概念似乎从书面记录中消失了，很多存在焦虑症状的患者最终被诊断为其他疾病，尤其是忧郁症（melancholia）。在中世纪，忧郁症和躁狂症主导了诊断。在13世纪，被认为是百科全书前身的《物之属性》（De proprietatibus rerum）用焦虑、疑病症、抑郁和妄想来描述忧郁症。17世纪，英国医生罗伯特·伯顿（Robert Burton）在《忧郁症的解剖》（The Essential Anatomy of Melancholy）中写道：“这种恐惧导致脸红、苍白、颤抖、出汗；忽冷忽热，心悸、晕厥等….不知道自己在哪儿，在做什么，以持续的恐惧和怀疑折磨自己”。伯顿认为，恐惧和悲伤是密切相关的，“悲伤的表亲是恐惧，两者是使坏的主谋和助手，是彼此的原因和症状”。尽管如此，伯顿观察到恐惧和悲伤可以独立发生，并且描述了病理性焦虑的几种类型，如死亡恐惧，失去亲人恐惧，偏执焦虑，基于谵妄的焦虑和特殊类型的恐惧（如公众演讲、恐高、幽闭和预期焦虑等）。到了18世纪，有研究者分析了16至18世纪期间撰写的2000多份法国医生的咨询报告，其中一个典型的例子发生在1743年。报告记录患者表现出惊恐发作（panic attacks）的典型症状，但对他的诊断是忧郁症，描述为“感情蒸发”和忧郁（affect vaporeuse et mélancolique）。“vapors”一词常见于1665年至 1750年作为神经错乱的术语。该临床案例再次证明了焦虑一词在其悠久的历史中指代了忧郁症。

　　18世纪后期到20世纪中后期——

　　从“泛焦虑症”，“神经衰弱”到“神经症”

　　18世纪林奈（Linnaeus）发明了沿用至今的“双名法”，对过去繁杂的植物名称及分类进行了统一。在此影响下，法国博物学家弗朗索瓦·布瓦西耶·德·索瓦勒斯（Francois Boissier de Sauvages）发表了《疾病分类》（Nosologie），对疾病进行了系统性分类。这是法国第一部医学分类学著作，也是最后一部用拉丁语写作的医学教材。他将所有疾病归为10个主要的疾病类别，并进一步按照目、属、种的次序层层细分，共涉及2400种疾病。精神障碍（vesaniae）属于第8类。其中与焦虑有关的障碍被描述为“泛恐惧症”（panophobia），词源是希腊语 παντοϕóβος，字面意思是“对一切的焦虑”。据后来的精神病学家阿尔伯特·皮特雷斯（Albert Pitres）和以马内利·雷吉斯（Emmanuel Régis）描述，“泛恐惧症是一种模糊但永久的焦虑或恐惧状态。在这种情况下，患者害怕一切，焦虑不是固定在同一个物体上，而是像在梦中一样漂浮，并且根据随机情况只在瞬间固定，从一个物体传递到另一个物体”。事实上，该描述刻画了如今的广泛性焦虑症 （generalized anxiety disorder），尽管当时有作者报告这种类型的慢性焦虑可能会导致阵发性惊恐发作。

　　1763年出版的《疾病分类》对疾病进行了系统分类

　　到了19世纪，美国神经病学家乔治·比尔德（George Beard）首次描述了神经衰弱（neurasthenia），而泛恐惧症是神经衰弱的众多表现之一。神经衰弱表现为疲劳、焦虑、头痛、阳痿、神经痛和抑郁情绪。相比之下，神经衰弱的“寿命”很长，至今仍在国际疾病和相关健康问题统计分类（ICD-10）中作为一个单独诊断类别保留下来，并且在确诊广泛性焦虑症时需要与之鉴别诊断。1895年德国精神分析学家弗洛伊德（Sigmund Freud）首次在德语中使用了术语“焦虑性神经症”（angstneurose），将焦虑性神经症与神经衰弱区分开，并成为广泛性焦虑症和惊恐障碍（panic disorder）的前身。他举了以下例子：“例如，一名患有焦虑症的女性在丈夫每次感冒咳嗽时都会想到流感肺炎，在她的脑海里看到了他的葬礼”。根据弗洛伊德的说法，焦虑性神经症的症状比现在广泛性焦虑症的症状要广泛得多，包括普遍易怒、焦虑预期、恶心、腹泻（与神经衰弱的便秘相反）、感觉异常、风湿性疼痛等。新精神分析代表人物卡伦·霍妮（Karen Horney）则批判了弗洛伊德将神经症归结为生物结构差异的观点，强调了文化环境对神经症（neurosis）形成的决定作用，对神经症的诊断也不能脱离其文化环境。“神经症不但具有所有人都有的恐惧，其个人所处的生活环境还使他产生了因从质和量中偏离了文化模式而带来的恐惧”。例如，一个患有选择性缄默（selective mutism）的患者从来不敢跟女性说话，因为他依照“女性是神圣的”这个社会建构的观点来看待自身行为。霍妮认为，在治疗这些患者时，企图通过说服的方式来帮助其摆脱焦虑是无用功。他们的焦虑并不来自现实生活，而是来源于内心感受到的处境。

　　自20世纪50年代以来，美国研究报告中的焦虑量表评分不断增加。在1952年发布的DSM-I中，焦虑几乎是“精神障碍”的同义词。精神障碍中的“焦虑”被解释为人格的有意识部分发送和感知的危险信号，被认为是由来自人格内部的威胁产生。引起焦虑的被压抑的冲动可能会被各种症状表现释放或转移。而到1968年出版的DSM-II中，焦虑症被正式划分为神经症（旧称神经官能症），主要症状表现为主观痛苦，患者希望从中得到缓解。

　　20世纪末到21世纪

　　——独立出来的“焦虑症”

　　到了1980年，DSM-III则用单独章节描述焦虑症，涵盖了恐惧症（细分为广场恐惧症，社交恐惧症等）、惊恐障碍、广泛性焦虑症、强迫症和创伤后应激障碍（PTSD）。儿童或青春期焦虑症则包括分离焦虑症、童年或青春期回避障碍和过度焦虑症。在 DSM-IV（1994）中，加入了一个新类别——急性应激障碍（acute situational reaction）。除此，混合性焦虑抑郁障碍也被列入附录中。而近年使用的DSM-5基于神经生物学、遗传和心理特征，将焦虑障碍进行了重新归类。原来版本中的强迫症和创伤后应激障碍被分别单独分类。同样，国际疾病分类ICD-10（1992）也将广泛性焦虑症和神经衰弱分别描述。5年前发布的ICD-11保留了原有分类，并将焦虑症命名为“焦虑和恐惧相关障碍”谱系，并区别于“强迫症或相关障碍”和“与压力相关障碍”。

　　后记

　　RDoC框架

　　2010年，美国国立心理健康研究所（NIMH）提出了一个重要的用于研究精神症状病因的生物学研究框架——研究领域标准（Research Domain Criteria，RDoC）。该框架倡议从基于传统诊断系统（如DSM和ICD）研究转向对核心症状和心理过程的维度研究（dimensional approach）。其出发点是临床诊断和基础研究（如神经科学、遗传学）的发现不一致，基于“有无”障碍的分类不能很好的预测治疗反应。

　　目前，RDoC框架围绕五个基本功能领域进行研究：负价系统、正价系统、认知系统、社会过程以及唤醒和调节系统。焦虑包含在负价系统的“潜在威胁（焦虑）”中，被描述为可能发生伤害但伤害是遥远的、模棱两可的或概率低/不确定时的反应模式，例如更高的风险评估（警惕）。研究者表示，与广泛性焦虑症等诊断类别相比，在RDoC框架内将焦虑作为一个维度可被更有效地研究。

　　认知神经科学观点

　　对啮齿类动物、非人灵长类和人类被试者的研究表明，中央杏仁核（central amygdala，CeA）和终纹床核（bed nucleus of stria terminalis，BNST）在恐惧和焦虑状态中起着至关重要的作用。具体来说，海马体、BNST、杏仁核和内侧前额叶/扣带回皮层之间的连接可能构成“焦虑网络”，并由背外侧前额叶（dorsolateral prefrontal cortex，dlPFC）调节。而相应的，最新研究发现，利用实时神经反馈技术针对杏仁核-前额叶环路进行调控可降低焦虑。除此之外，焦虑症的治疗研究阐明了内侧前额叶和杏仁核活动可以预测患者对CBT的治疗反应。以上证据表明，对焦虑的大脑标记物进行干预可能是治疗焦虑障碍的潜在手段。

　　焦虑环路

　　结语

　　历史上对焦虑障碍的确立，走了很长一段路。因其包含诸多亚型，加之与其他精神疾病存在不少共同症状，焦虑障碍直到20世纪才作为一种单独的精神疾病被提出。今天，焦虑障碍在世界范围内都是最常见的精神障碍。我国2019年的流行病学调查显示，焦虑障碍患病率远超于其他精神疾病（包括抑郁或双相情感障碍），成为最普遍的精神障碍。其发生发展是生物-心理-社会综合因素的结果，治疗也应当采用生物、心理、社会三位一体的原则。在时代的新浪潮中，我们每个人或多或少的都经历过或正在经历焦虑。当我们出现焦虑症状时不要害怕，要自我调整。若无法调整而影响到正常学习工作，要及时就医，寻求帮助。最后，引用压力研究者汉斯·塞利的话，“我不能也不应该消灭我的压力，而仅可以教会自己去享受它”。愿我们都能享受这充满焦虑的一生。

　　参考文献

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　　Zhao Z, Yao S, Li K, et al. (2019). Real-time functional connectivity-informed neurofeedback of amygdala-frontal pathways reduces anxiety. Psychotherapy and psychosomatics, 88(1), 5-15.

　　作者：Lucy LIU（电子科技大学 生物医学工程博士生）

　　责编：浦肯野 | 排版：小箱子、光影 | 封面：sang miao

　　原文转载自“脑人言”：

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