乙型肝炎病毒母婴传播如何预防——保定人民医院妇产科副主任医师王薇带您进行了解

本期主讲人：王薇

王薇，保定人民医院 妇产科 副主任医师

本科学历，毕业于承德医学院，于2020年进入隔离病区参加新冠疫情救治工作，并获得保定市“抗疫先锋”、“巾帼建国标兵”称号，从事妇产工作15年，曾于解放军252医院进修，熟练掌握妇产科常见病及多发病的诊治，擅长妊娠合并传染病的孕前咨询，孕期保健，乙肝母婴阻断技术，肝病产科及各种常见病、多发病，围产期保健，门诊计划生育手术，取环、上环、人工流产、钳刮、剖宫产、接生等手术。

有乙肝病毒携带的孕妈妈都比较担心，如何阻断胎儿不感染乙肝病毒，为了缓解各位孕妈妈的紧张、焦虑，下面我们请到了保定市人民医院妇产科副主任医师王薇来为大家介绍关于乙肝孕妇母婴阻断的相关知识，现以妊娠前、妊娠期、分娩和分娩后这一临床时间顺序为主线，做以下概述。大家了解清楚后就能够及时的采取相应防护措施。

王：您好，各位听众朋友大家好，我来自保定市人民医院，我们科主要以乙肝孕妇的孕前咨询、孕期保健、母婴阻断和产后随访为主。在我日常接诊工作中，有很多就诊的乙肝孕妇，她们都比较担心会影响到下一代，因此，做好母婴阻断很重要。因为我国是乙肝的中高流行区，乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎的主要原因，目前我国育龄期妇女乙肝表面抗原（HBsAg）的总体阳性率为5%-6%，人数相对来说也不少，所以说预防乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播是控制慢性乙肝的关键。这就要求所有孕妇均需在产前检测乙肝表面抗原（HBsAg）和其他乙肝血清学指标，是实施乙型肝炎病毒母婴阻断的第一个环节。

主持人:王主任您能说一下乙型肝炎病毒（HBV）感染的临床诊断是什么吗？还有乙肝血清学指标都包括哪些？

王：1. 乙型肝炎病毒（HBV）感染诊断标准是孕妇乙肝表面抗原（HBsAg）阳性。（1）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染：即HBsAg阳性持续>6个月，肝功能正常，既往称慢性HBV携带。（2）慢性乙肝：即HBsAg阳性，肝功能异常且排除其他原因。无论是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，还是慢性乙肝都为动态性疾病，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者出现肝功能异常时，即使无临床表现，也已转为慢性乙肝。因此，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者每6~12个月需复查病毒学指标、肝功能、AFP和肝B超等。

2.乙肝血清学指标包括HBsAg和乙肝表面抗体（抗⁃HBs）、HBeAg和乙肝e抗体（抗⁃HBe）及乙肝核心抗体（抗⁃HBc），俗称“乙肝两对半”，乙肝两对半可判断有无乙型肝炎病毒（HBV）感染和有无免疫力， HBsAg阳性即为乙型肝炎病毒（HBV）感染，乙肝表面抗体（抗⁃HBs）阳性即具有保护力，HBeAg阳性说明病毒水平高；怎样测病毒水平呢，定量PCR技术检测外周血乙型肝炎病毒HBV DNA水平，即病毒水平，可反映病毒复制是否活跃。病毒复制活跃，称高病毒水平，也称高病毒载量。HBsAg阳性和（或）HBeAg阴性（俗称“小三阳”）， HBsAg和HBeAg双阳性（俗称“大三阳”），一般病毒复制活跃，易发生母婴传播。无条件行定量检测HBVDNA时，如HBeAg阳性，则可视为高病毒水平。

主持人：那王主任什么是乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播呢？

王：乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播，指母体病毒进入子代，且在其体内复制繁殖，造成慢性乙型肝炎病毒感染。1.母婴传播的主要危险因素：孕妇高病毒水平，即HBV DNA水平>2×10^5kIU/L。2.母婴传播的时机有三种：通过母婴垂直传播、分娩过程和产后。母婴垂直传播主要经过胎盘获得；分娩过程中指产程中（包括剖宫产术中），胎儿或新生儿暴露于母体的血液和其他体液中，病毒可进入新生儿体内；产后指新生儿出生后与母亲密切接触，也可发生传播。在我接诊工作中也碰见过这样的情况，夫妻双方中女方HBsAg阴性，男方HBsAg阳性，这种情况男方是不需要做阻断的，因为男方的精液中可存在病毒，但精子细胞中无病毒，精液中的病毒也不能感染卵母细胞，所以不会感染下一代。但咱们的注意的是如果女方除了HBsAg阴性，抗⁃HBs也阴性，男方或其他家庭成员HBsAg阳性，尤其是HBeAg阳性者，注意与新生儿不要密切接触。（因为大部分新生儿在接种第2针乙肝疫苗后1周左右才产生抗体，在此之前对HBV易感），如果必须密切接触，新生儿最好注射HBIG；不密切接触时，新生儿不必注射HBIG，孕妇乙肝抗⁃HBs阳性，家庭其他成员HBsAg阳性，无需特殊处理。

主持人：慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染妇女如何备孕，妊娠时机是什么时候呢？

王：慢性乙型肝炎病毒感染妇女计划妊娠前，最好到医院评估其肝功能和全身状况，明确是否存在肝纤维化或肝硬化。

1.当患者无乏力、食欲减退等肝炎临床表现、肝功能正常、无肝纤维化或肝硬化者可正常妊娠。2、肝炎活动时，即有临床表现和（或）肝功能异常者，需暂时避孕，首先采取休息等治疗，暂不用抗病毒治疗，临床表现消失，肝功能正常且稳定3个月后再妊娠。上述治疗3个月无效，需要抗病毒治疗，待肝功能正常后再妊娠。3.有生育需求的慢性乙肝妇女，有抗病毒治疗适应证时，首选不易产生耐药的替诺福韦酯（妊娠B类药），待肝功能正常后再妊娠，同时继续服药。在使用任何抗病毒治疗期间妊娠，必须充分告知药物的各种风险。同时有生育需求的妇女应避免使用恩替卡韦和阿德福韦酯，因其对胎儿存在潜在的严重不良影响或致畸作用；对已经使用恩替卡韦或阿德福韦酯者，建议在妊娠前换为替诺福韦酯。但使用干扰素期间，禁忌妊娠，必须采取避孕措施，停药后6个月可妊娠。

主持人：王主任慢性乙型肝炎病毒感染者妊娠期怎么管理呢？

王：妊娠期随访：慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染妇女妊娠后，须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和妊娠晚期。无特殊情况下，于妊娠中晚期使用抗病毒治疗预防母婴传播，若孕产妇孕中、晚期乙型肝炎病毒HBV DNA>2×10^5 IU/ml，建议与感染孕产妇充分沟通，在知情同意的基础上，于孕28周开始抗病毒治疗；对于乙型肝炎病毒HBV DNA>2×10^9 IU/ml的孕产妇可于孕24周开始抗病毒治疗。若不能进行乙型肝炎病毒HBV DNA检测或无检测结果，可依据乙肝病毒E抗原阳性结果于孕28周开始抗病毒阻断治疗。在孕期可用药物为替诺福韦（TDF）。患有肾病或严重骨质疏松的孕产妇，可应用替比夫定（LdT）治疗。孕产妇用药后中途不建议停药，用药期间监测肝肾功能，进行乙型肝炎病毒HBV DNA定量检测，2、这是咱们吃阻断药的时间，那抗病毒治疗的停药时间及母亲产后随访：（1）以预防母婴传播为目的的妊娠期抗病毒治疗，建议分娩后停药，加强产后监测，因高病毒水平或HBeAg阳性孕妇绝大多数处于免疫耐受期，停药后病毒量通常将恢复到原来水平，约20%可出现肝功能异常（ALT>40U/L），而妊娠期未服用抗病毒治疗的孕妇，20%~25%产后也出现肝功能异常，所以有的孕妇停药后发生肝功能异常，与停药并无因果关系，因没有服用抗病毒治疗的孕妇产后也可能发生肝功能异常。这就要求孕妇于产后定期复查肝功能。（2）以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后应继续用药，如果服用TDF治疗，因TDF在乳汁含量很少，婴儿可以接受母乳喂养。总体上，肝功能损害较轻的孕妇，经休息等保守治疗即可恢复正常。如果有重型肝炎倾向，可以去我院肝病科进一步治疗。

主持人: 王主任，乙肝孕妇新生儿出生后，这些孩子的免疫预防都有哪些？

王：HBsAg阳性孕妇，分娩过程中其新生儿已经暴露于病毒，出生后必须尽快注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，这是预防母婴传播的关键，格外补充一点，因胎儿暴露于母体的血液或体液中，新生儿皮肤表面可能存在乙型肝炎病毒（HBV），清理新生儿口腔、鼻道时，尽可能轻柔操作，避免过度用力，损伤皮肤黏膜，而将病毒带入新生儿体内，任何有损皮肤的处理前，务必充分消毒。尽可能先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。强调一下，HBIG为血制品，分娩前预先完成知情同意签名，避免延误使用。

下面分三种情况说一下新生儿的免疫预防：足月新生儿的免疫预防：其新生儿务必在出生后12h内肌内注射HBIG（越快越好，最好在数分钟内），同时在不同部位肌内注射第1针乙肝疫苗（越快越好，最好在数分钟内）；并于1月和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗。100IU和200IU的HBIG对新生儿的保护作用相同，使用100IUHBIG即可，无需使用200IU的HBIG，如果第1针疫苗延迟接种≥4周，第2针疫苗也将相应延迟，导致婴儿主动产生免疫力的时间也延迟，因此，建议新生儿4周龄左右注射第2针乙肝免疫球蛋白。

足月新生儿出生状况不佳时的免疫预防：新生儿身体状况不佳需要抢救时，如羊水吸入、窒息等，暂缓接种疫苗，但务必在新生儿出生后12h内（越快越好，最好在数分钟内）肌内注射HBIG。新生儿抢救不影响HBIG的应用。乙肝疫苗待病情恢复且稳定1周后再开始接种。

早产儿的免疫预防：早产儿无论身体状况如何，在12h内（越快越好）必须肌内注射HBIG；如早产儿生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第1针乙肝疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定1周左右，尽早接种第1针乙肝疫苗。1个月后或者体重≥2000g后，再重新按“0、1、6月”方案全程接种3针乙肝疫苗。

主持人：了解完新生儿的免疫预防，那婴幼儿以后还需要随访吗？

王:接种完疫苗后，婴幼儿还要定期随访，需随访乙肝血清学指标，其目的：（1）免疫预防是否成功，有无感染乙型肝炎病毒（HBV）；（2）是否需要重新接种乙肝疫苗。随访结果有：（1）HBsAg阴性、抗⁃HBs阳性，说明预防成功，无需特别处理。（2）HBsAg阴性、抗⁃HBs也阴性，说明暂时没有感染，但对疫苗无应答，尽快再次按“0、1、6月”方案全程接种3针乙肝疫苗，然后再复查；如果仍然没有应答，通常无需再次接种。（3）HBsAg阳性、抗⁃HBs阴性，初步说明免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性感染。妊娠期阻断治疗孕妇的子代，还需要观察其生长发育情况以及是否存在其他情况。

监制/邵炜

供稿/保定市人民医院 保定经济广播

编辑/石磊

编审/齐瑞丰