这场医保改革，为的是节约 14 亿老百姓的救命钱

新医改系列（二）

10 月 19 日，国家医保局、山东省医保局督导组进驻菏泽单县，现场督办「全村脑中风」事件，村医朱某菊因涉嫌医保诈骗已被刑拘。此次事件暴露出的问题，除了诊疗行为不规范之外，还有基层医疗机构管理、医保基金监管机制存在制度性缺陷等。

如何从制度上预防「小病大治」的过度医疗？如何减少单县骗保案这样的事件发生？答案与正在全国各地进行的 DRGs 改革紧密相关。

DRGs（疾病诊断相关分组）是一种医保支付工具。与传统的医保按项目付费模式不同，它将上千个病种，分为几百个疾病诊断相关分组，再经测算，以打包形式将医保基金预支给医疗机构。

换句话说，医院如对患者进行不必要的检查、开不必要的药品，费用将由医方承担。这也就从根本上控制医保基金费用，确保其长期平稳运行。

按项目付费之弊

山东单县莱河镇崔口村 2000 余名村民莫名出现「脑中风」的诊疗记录，此事在近日引发舆论关注。

单县两千村民“脑中风”疑云，当地调查组介入

图源：IC photo

10 月 20 日，联合调查组发布的调查显示，村医朱某菊虚报诊疗记录，骗取了基本医疗保险门诊统筹金。每虚报 1 次诊疗记录，她就可以可套取 5 元诊疗费。

事件后，单县开展了基层医疗机构整治与打击欺诈骗保的专项行动。

骗保案近年来频频出现。国家医保局 10 月 14 日公布的数据显示，2018 年至 2020 年，全国追回欺诈骗保的医保基金共 348.75 亿元。在今年四川达州的一起案件中，一家民营医院通过虚开、多开药品和诊疗项目，以及造假病历、多开住院天数、空挂床位等手段，骗取医保基金，涉案金额高达 1100 万元。

此类骗保案，与医保基金传统的按项目结算模式有着深刻关联。

时间退回 2005 年，广东深圳也曾发生一起震惊全国的「天价医疗事件」。

那一年，77 岁的褚少侠在深圳某医院住院治疗 119 天，合计花掉医药费 120 多万。除了 90 多万元医疗费之外，医院推荐患者家属自费购买的药品有 20 多万元。离奇的是，患者去世后第二天，医院仍打出一份长达 15 页的账单，总计 1.5 万元。

当年年底，联合调查组查明，医院「提高标准、多计费用」，违规计费多达 68 项，共 10 万多元。

在过去，此类「天价医疗事件」在国内并不罕见。这些医疗事件凸显的是医保按项目付费模式的缺陷——当医保资金根据诊疗项目的多少来结算时，医院就可能为了多赚钱，而让患者多做检查、多开药，从而导致过度医疗。相应地，医保支出也会不合理上涨。更有甚者，则进行虚假医疗，骗取医保基金。

医保诈骗黑产链条

图源：IC photo

「天价医疗事件」发生后的 12 年——2017 年，深圳进行了一项医保支付方式改革——C-DRGs 试点改革，全市共 9 家医院参与其中。

DRGs 根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素，把患者分到不同的病组。医保部门根据大数据测算出的系数，将不同病组的总治疗费用，提前打包支付给医院。

显然，这与传统的按项目、按人头以及总额预付制度都大为不同。

过往一二十年，中国建立了新农合、城镇职工医保制度，且推动城乡居民基本医疗保险制度的整合，实现了全民医保。同一时间内，DRGs 频繁地在中国医保支付方式改革的舞台上登场亮相。

从 2008 年北京开发的 BJ-DRGs，到国家医保局成立后于 2020 年发布的 CHS-DRGs，不同版本的 DRGs 经历本土化改造之后陆续问世。

DRGs「肩负重任」：人们寄希望于通过对它的改革与应用，控制医保基金支出，提高其使用效率；利用 DRGs，提升医院的管理、运营效率，规范医疗服务行为，解决过度医疗盛行的问题。

一场艰难曲折的探索就此开始。

从医院管理到医保支付

提到 DRGs，无法绕开的一个人是罗伯特·费特（Robert B. Fetter），他曾是美国耶鲁大学的卫生保健管理学教授。

上世纪 70 年代，费特为了监督医院内部的资源利用情况，和他的团队一起发明了 DRGs。那时，美国医保支付模式是传统的按项目付费制度，医院可以在医保支付的基础上，通过增加成本来扩大收入。也正是因此，美国医保部门的支出急剧上涨。

美国耶鲁大学

图源：IC photo

统计数据显示从 1967 年到 1983 年，美国老年医疗保险（Medicare）的住院费用，从 34 亿美元攀升至约 400 亿美元，年均增长率为 17%。当时有学者预计，如果现状持续，美国医疗保险基金可能在 1998 年全部耗尽。

医保基金岌岌可危的情况下，原本被用于监督医院资源利用的 DRGs，被当成了医保支付工具，它以提前预支的形式，控制着医保基金的支出。

结果收到奇效。相关数据估计，在 1984 年到 1990 年期间，美国老年医疗保险的住院费用减少了 20% 左右。此后，DRGs 被欧洲、亚洲、大洋洲的许多国家引进，成为一种在全球范围内流行的医保支付工具。

DRGs 在大洋彼岸创生、应用的上世纪七八十年代，我国的主要医保制度，是公费、劳保制度。彼时，其弊端日渐显现，难以为继。医疗费用不合理增长，资源严重浪费。

此后，国家进行医保制度改革，医保覆盖到了更多人群。

1994 年到 1996 年，著名的「两江试点」拉开帷幕。在江苏镇江、江西九江进行的医保改革，其主要用意在于探索建立职工基本医疗保险制度的路径和办法。

1998 年，我国开始全面铺开城镇职工基本医疗保险制度的建设。实施了 40 多年的公费、劳保制度，正式成为历史。

到了 2003 年，新型农村合作医疗制度开始建立；2007 年，则进入城镇居民基本医疗保险制度阶段。2013 年，国家又开始整合城乡居民基本医疗保险制度。

至此，覆盖全民的医保制度正式建立，我国初步解决了老百姓「病有所医、医有所保」的问题。但是，民众「看病难、看病贵」的问题，并未在根本上得到缓解。

曲折的本土化道路

事实上，自 DRGs 诞生之日起，中国学者就持续对它进行了相关研究。1988 年 8 月，时任北京市医院管理研究所所长黄慧英提出，把 DRGs 作为研究目标，「评价医院投入产出、合理控制医疗费用」。

DRGs 被应用于中国医改，始于 2004 年。

与上世纪六七十年代的美国类似，在传统的医保按项目付费模式下，我国也长期存在过度医疗盛行、医保支出上涨的问题。在此大背景下，北京率先行动，在 2004 年开展了 DRGs 分组器的模拟和验证工作。

2008 年，DRGs 分组器完成「本土化改造」，适配于北京医疗现状特点的北京版 DRGs 分组器——BJ-DRGs 问世。2011 年，北京将 BJ-DRGs 用于医疗保险基金支付。

时任北医三院医保办主任、BJ-DRGs 的主要研发者胡牧后来回忆，BJ-DRGs 在北京付费试点后，很多学者对其应用效果进行了大量研究。结果显示，它能帮助医保经办机构制定基金预算，通过调整权重来调节收治病人的种类，把降低时间消耗指数以及费用消耗指数，转化为医务人员的工作任务，从而帮助医保基金购买到性价比较高的医疗服务。

图源：IC photo

医改专家、浙江大学公共管理学院教授顾昕告诉「偶尔治愈」，2011 年的 BJ-DRGs 付费试点工作中，北京人社局选择了 6 家三甲综合医院进行试点，试点的 DRGs 一共有 108 组。

但在他看来，这种过于谨慎的做法，是 BJ-DRGs 试点改革不成功的一个重要原因。顾昕认为，医保支付改革必须采取整体主义治理思维，如果只是挑选部分病种、部分医疗机构进行局部试点，就会遭遇供方激励结构的扭曲。

也就是说，供方会把稍微复杂、医疗成本稍高的病例，推诿到试点病种组之外，或者是试点医院之外。

由此，就会产生一种新的费用格局——在试点医院中，试点病种组内的费用得到控制。但是组外的医疗费用上升，试点医院之外的医疗费用也上升了。

顾昕说，在经过了有限范围、有限病种的试点后，北京市医保支付改革并没有取得改善供方激励结构的效果。此后，由于北京更换了医保工作的主政者，试点没有推行下去，施政重点也变成了总额预算制。

尽管 BJ-DRGs 的试验并不成功，但中国的 DRGs 改革并未终止。

2013 年，由北京医院管理研究所、原国家卫计委医政医管局合作研发的 CN-DRGs，开始被部分省区应用于医院的绩效管理。时至如今，仍有不少医院把 CN-DRGs 用作绩效管理工具，如「偶尔治愈」此次实地探访的北京大学深圳医院、深圳市南山区人民医院等。

2017 年，另一个版本的 DRGs 问世，这就是前文中提及在深圳进行的 C-DRGs 试点改革。这一版本由原国家卫计委财务司卫生发展研究中心研发，此后，除广东深圳外，还在新疆克拉玛依、福建三明两城试点，但由于种种缘故，C-DRGs 最终也没能够推广开来。

医保基金的「可持续压力」

DRG 改革的重大时间转折发生在 2018 年。

这一年，医保制度顶层设计迎来重大变革——国家医疗保障局成立。两年后的 2020 年，由国家医保局开发的 CHS-DRGs 面世，并在全国 30 个城市进行试点。

2018 年 5 月 31 日，新组建的国家医疗保障局 31 日正式挂牌

图源：IC photo

CHS-DRGs 被认为是集此前各版优点之大成的 DRGs，有望将来在国内全面铺开。值得一提的是，CHS-DRGs 是首个由医疗服务购买方（医保局）开发的 DRGs 分组器。此前各个版本的DRGs，都由医疗服务提供方开发。

医改专家、中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖告诉「偶尔治愈」，除了国家医保局版本，目前国内的 4 个 DRGs 主流版本由不同部门研发。又因为在不同时期、不同城市进行试点，因此，使得我国之前的 DRGs 改革呈现碎片化态势。这是改革的难点之一。

何以 DRGs 改革，会如此引人注目？事实上，这与我国医保基金面临的可持续压力有关。公开资料显示，我国的医保支出已持续多年高于收入增速。

2014 年发布的《中国医疗卫生事业发展报告》预测， 2017 年，城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到 2024 年，就会出现基金累计结余亏空 7353 亿的严重赤字。此外，新农合的累计结余将为负数。

国家医保局公布的数据显示，2020 年，我国医保基金收入为 2.4 万亿元，支出为 2.1 万亿元，累计结存 3 万亿元。不过，国家医保局副局长陈金甫曾公开表示，我国部分地区尤其是贫困县的医保基金运行，出现了阶段性的赤字。

在这种情况下，DRGs 改革就显得尤为重要。

顾昕对「偶尔治愈」表示，早在 2007 年，他在执笔的《北京师范大学版医药卫生体制改革方案》中，就将「走向全民医保」、「推进医保支付改革」和「促进供方多元竞争」列为新医改的三大支柱，而医保支付制度的改革，同时关涉医疗需求侧和供给侧的改革，是新医改之轴，也是重中之重。

在他看来，新医改的焦点是在全民医保形成之后，引入市场机制，让医保机构与医疗机构形成一种集团购买关系，代替以往按项目付费主导的零散购买方式。只有这样，才能让医疗机构有积极性杜绝过度医疗，为参保者提供性价比更高的医疗服务。「医保机构向医疗机构采取打包付费，医疗机构越是过度医疗，自己越亏。」

「医保支付制度的改革，可以看成是新医改的一根杠杆。有了它，就可以撬动整个新医改，解决过度医疗盛行、临床路径不规范、医院腐败丛生等诸多问题。」顾昕说道。

高成本的试验

当 DRGs 被应用于医保付费、医院绩效管理时，它的实际效用如何？2017 年进行 C-DRGs 试点的深圳市，给出了颇具代表性的答案。

2017 年，当 C-DRGs 研发出来后，深圳成为三个试点城市之一。北京大学深圳医院原物价医保科科长、现人力资源部主任周健认为，深圳市人均年龄为 33 岁，医保基金压力较小，「这也许是它适合作为试点城市的原因之一」。

这一年 7 月，国家卫健委在深圳启动全国 C-DRGs 的付费试点工作，深圳市共 9 家医院参与试点，北京大学深圳医院、南山区人民医院名列其中。

「这是一个系统工程。难度大，任务重，涉及面广。」周健回忆。

北大深圳医院为试点改革做的第一步准备，是成立「DRGs 改革工作领导小组」，由院长直接担任组长。质控科、医务部、信息科、病案统计室、物价医保科以及财务科等相关部门科室参与了进来。

具体到职责分工，每个部门都不一样。比如，质控科负责临床路径对接，医务部负责诊断库更换、手术授权分级，信息科进行系统改造和 DRGs 管理平台的建设等等。

很显然，这牵扯了医院多个部门的大量人力与时间。

医院的信息科主任刘颜告诉「偶尔治愈」，在深圳试点 C-DRGs 改革之前，北京大学深圳医院就已经引进 CN-DRGs 作为绩效管理工具。信息科通过分析不同科室的 CMI 指数，将数据反馈给绩效办，以此来确定不同科室的绩效高低。

CMI 是 DRGs 应用体系中的核心指标之一，CMI 的指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。

在北京大学深圳医院的改革过程中，信息科首先要做的，是改造病案首页信息。刘颜说，这项工作最为费时费力——信息科要给不同科室的不同医生培训，让他们规范地填写病案首页。但是这对于医生而言无疑增加了工作量，且不少人对 DRGs 并不了解，难免会出现抵触情绪。

今年 4 月 14 日，国家医保局副局长李滔在北京大学口腔医院调研 CHS-DRGs 相关工作

图源：国家医保局官网

同为试点医疗机构的南山区人民医院，改革之路也并非一帆风顺。

南山区人民医院副院长郭梅梅向「偶尔治愈」介绍，医院确定参与 C-DRGs 试点改革后，便组织了信息、病案、质控、物价、医保等多个部门，协同应用软件公司，开展了长达数月的联合技术攻关。

在这个过程中，南山区人民医院完成了 C-DRG 标准体系建设、信息系统改造、医疗和管理流程的改造等 10 项重点工作。2017 年 12 月 30 日，南山医院将近三年的 15 万份病案、多达 4000 万条数据传送至国家 C-DRGs 数据中心。

郭梅梅介绍，医院需要对不同层级、不同工种的人进行培训。「不仅管理部门的负责人要知道什么是 DRG，医生、物价收费员、编码员也需要知道。」南山区人民医院医保科科长骆慧云则说，一开始，他们对 DRG 都不熟悉，「有着各自的理解」，但在推进试点改革的过程中，他们边摸索边学习，最终「把一个不可能完成的任务完成了」。

「偶尔治愈」从上述两家医院了解到，C-DRGs 的特点是过度精细化，在准备阶段，需要医院付出极大的人力、物力进行对接改造，这显然不是所有医院都有能力做到的。在他们看来，这或许是 C-DRGs 后续难以在全国推广开来的原因，「试点的成本太高了」。

2018 年 9 月 1 日，南山医院和另外四家深圳的医院统一实施 DRGs 收付费模拟运行。2019 年 1 月起，正式实施医保支付按 C-DRGs 付费。2019 年、2020 年，南山医院连续两年基金结余率为 10~13%，总体优于按项目付费模式。

不过深圳 C-DRGs 改革的明显特点是，并未触及患者端，而只停留在医保机构与医疗机构结算的层面。至于病人来医院看病，医院仍然按照传统的按项目形式收费。两家医院方面认为，这或许是因为深圳在试点 C-DRGs 改革时，为了避免在患者端遇到更多的阻力，所以才决定收费仍按原有模式进行。

但在中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖看来，改革如果没有触及患者端，就存在着缺陷。

陈秋霖对「偶尔治愈」表示，如果在患者端没有实施 DRGs 改革，那么，医院仍然可能为了多赚钱，给患者开更多的药，做不必要的检查，「看病贵」的机制问题也就无从解决。

「倒逼医院改革」

对于实施了 DRGs 改革的城市和医院而言，许多变化是不言自明的。

其中一个代表城市是三明。据新华社报道，三明医改亲历者、时任三明市副市长的詹积富曾称，改革之前，三明医疗费用每年呈现两位数增长，职工医保统筹基金收不抵支 2 亿余元，欠付全市 22 家公立医院医药费 1748 万余元，不改革则无以为继。

三明市启动医改之后，其中一项重要的改革便是 DRGs。其 DRGs 改革贯穿医保付费与医院收费两端，成效也较为明显。

三明市副市长张元明曾公开介绍，改革之后，城镇职工医保住院患者次均费用实际报销比例由 72.26% 提高到 75.02% ，城乡居民医保住院患者由 46.25% 提高到 67.56%。医院工资总额比改革前增长了 3.08 倍。

而在公立医院发展方面，2014 年，三明市 22 家县级以上医院财务首次实现全部正结余。此外，在赡养比逐年下降的情况下，三明城镇职工医保连续 8 年保持盈余，累计结余 7.14 亿元。

2020 年 11 月 18 日，三明市第一医院医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策。

图源：新华社

因为 DRGs，参与试点的医院在管理、运营上也迎来重大变动。

北京大学深圳医院人力资源部主任周健告诉「偶尔治愈」，以前，他们医院的病人出院时，医保科需要做人工病历审核，「大病病历要审两天，小病病历审一天」，患者出院 3 天之后才能报销结算。

「现在通过 DRGs 系统，我们 18 秒就能审核一个病人的病历。可以说，是 DRGs 改革逼着我们把病历审核信息化，是它倒逼着我们去做这些工作。」周健说。

在她看来，DRGs「统一、精细、可比」，促成医院转变发展模式——从以收入为中心转变为以成本为中心。医院的战略重点，则从追求「规模扩张」转变为「精细化管理」，「这种变革是彻底而具有颠覆性的」。

南山医院财务科副科长鲁一鸣说，通过 DRGs，医院可以快捷地分析不同病种的 CMI 值，「能看出哪些病种盈利较多，哪些病种是亏损的，以及它们盈利或亏损的原因各自是什么。」而根据这些分析，医院可以找出问题所在，有针对性地调整运营策略。

DRGs 的引入还意味着对临床路径的规范。

周健此前从事了多年的临床路径规范工作。但在她看来，过去十年临床路径规范效果不佳，既没能控制医疗质量，也没能控制医疗费用。「当你围绕着项目在收费，套餐只会越做越大，因为做小了收入就少了。」

推进 DRGs 改革后，情况则不一样。因为每个组的医保基金费用是提前预支的，「超过了这个钱，医保就不支付给你。这使得医生有动力去削减不必要的医疗服务。」

南山医院医保科科长骆慧云也认为，DRGs 改革确实使得临床诊疗朝着规范化路径转变，「让临床医疗回归它的本质」。

DRGs 也有「副作用」？

然而 DRGs 改革并非百利而无一弊。关于其「副作用」，亦有诸多讨论。

首当其冲的是它对新技术、新药品创新和推广的影响。多位医院管理者告诉「偶尔治愈」，创新医疗技术伴随着次均费用的增加，而在 DRGs 支付体系下，当次均费用超过支付标准时，医院就将承担超支风险，这就使得医院失去创新的动力。

顾昕认为，DRGs 是否有碍创新，不能一概而论。在他看来，创新有两种：一种是成本提高型创新，另一种是成本降低型创新。在按项目付费的激励结构中，无论是相关企业，还是作为企业产品使用终端的医疗机构，显然都没有动力开展成本降低型创新。但是，一旦 DRGs 系统得以实施，情况就会有所不同。

「DRGs 系统固然不利于成本提高型的创新，但只要在细节制度设计上做文章，这个问题可以缓解甚至解决。对此，正确的制度设计思路是将性价比评价引入 DRGs 系统。」顾昕说道，「如果创新项目的性价比评价高，即便费用有上涨，医保支付也应该采用，可以通过附加点数的方式来鼓励创新。因为从长远来看，这类性价比高的创新，不仅能给参保者和医务人员带来更多获得感，对于医保体系而言也是经济的。」

除了对创新的影响，围绕着 DRGs「副作用」的讨论，还有「医疗不足」、「分解住院」、「病种升级」、「推诿重症病人」等。

图源：IC photo

例如，在实施 DRGs 医保付费后，医院就有了分解病人住院的动力，以此期望本来只能获得一笔医保支付的病例，可以为医院带来两笔支付。

再以推位重症病人为例，按 DRGs 付费的医院可能会没有接收重症病人的动力。因为重症病人进组后，意味着要消耗更多的医疗资源。为了省下钱，医院会倾向于收治轻症病人，减少开支，以求更多结余。

「其实这不是 DRGs 系统本身的副作用。如果出现这些问题，说明 DRGs 系统的制度设计不够到位。」顾昕说，「针对分解住院，全世界的 DRGs 系统都有成熟的治理办法，即财务惩罚，一般做法是针对特定病组设定一定的时间（如 10~30 天），一旦出现重复住院，那么只给最后一家收治病人的医院付费。如此一来，采取分解住院措施的医院就会鸡飞蛋打。」

顾昕介绍，对比国际通行办法，目前在浙江省推行的 ZJ-DRGs，其系统中惩戒分解住院的措施较为「温柔」，实施者（违规者）仅是付费减半，力度不够。另外，未能依据不同病组的医疗难度确立不同的间隔期，有「一刀切」之嫌。因为有些病组的疾病难以一下子治愈，因此一定天数内病例再住院，属于正常现象。

「DRGs 系统如果在细节制度设计上不考究，就会出现很多『副作用』。但这些并非 DRGs 系统内在固有的，也不是不能消除的。看到这些『副作用』就一味吐槽，实际上是不懂 DRGs 系统的一种表现。」顾昕说，「任何地方的 DRGs 系统建设，均需在细节上不断改进。如果一个 DRGs 系统总是停留在 1.0 版，没有 1.1、1.2 或 1.3 版，更没有 2.0、3.0、4.0 版，那显然是不行的。」

更好的「谈判协商机制」

从 2008 年北京开发的 BJ-DRGs 开始算起，时至如今，我国已涌现诸多版本的 DRGs。如今的医保支付方式改革中，DRGs 与 DIP（点数法）并行，而 DRGs 的推广应用前景如何，也备受关注。

图源：IC photo

在陈秋霖看来，此前的 BJ-DRGs、CN-DRGs、C-DRGs 等，都是由服务提供部门负责研发，而非医保支付部门。「也就是说，支付系统是由提供医疗服务的卖方来制定的，而非支付医疗服务的买方，实际是一个定价系统，而不是一个支付系统。那么从机制上分析，怎么能指望着卖方制定一套能真正起到控费效果的支付系统呢？」

陈秋霖据此认为，DRGs 的设计必须有医保支付部门的参与甚至主导。因为由支付部门制定，才有利于实现控费效果。不过，由于医疗服务的专业性特点，也需要参考医疗服务部门的专业要求，而这也能推动医疗服务流程的规范。「从长远看，这也是『三医联动』的具体要求和体现」。

但 DRGs 的推广之路注定存在不少「拦路虎」。

南山医院医保科科长骆慧云说，以 C-DRGs 为例，这个版本的 DRGs 病组只有九百多个，并不能反映实际情况中的疾病种类。此外，有的 DRGs 分组，不能反映医院在诊疗过程中实际的资源消耗数量，这导致医保支付费用与医院诊疗付出的成本不相匹配。

此外，我国不同地域、不同层级的医院，其财力有所不同，并非所有医院都具备运行 DRGs 的基础能力。也正是因此，才有了目前与 DRGs 同时在试点的 DIP（点数法）。相比于 DRGs，DIP 对医院的基础能力要求较低，不要求改造医院系统。

在顾昕看来，医保支付改革的核心在于引入市场机制，去除行政化，让供方走向多元竞争。在 DRGs 支付体系下，医院只有为民众提供了高性价比的医疗服务才能提高自身的收入。

但想让 DRGs 改革推行下去，还有更多问题待解。细节制度设计需要专业人士参与，更加重要的是，医保支付改革的治理理念需要更新。

2019 年 5 月 20 日，国家医保局召开 CHS-DRG 付费国家试点工作启动视频会议。

图源：国家医保局公众号

顾昕告诉「偶尔治愈」，需要从根本上建立更好的医保机构与医疗机构谈判协商机制。因此，就必须将医界专业和行业组织，比如医学会和医院管理协会纳入其中。「如果将这种谈判协商机制理解为医保局与医院之间一对一的讨价还价，那就大错特错。可惜的是，这种错误的理解遍及中国各地的试点实践。」

具体而言，DRGs系统内的许多细节制度，例如点数确定、创新「附加点」的引入、制定奖惩措施等，都会对定点医疗机构医务人员的相对利益得失产生影响。因此，医界必须通过社会组织协调利益、凝聚共识，否则针对特定医院以及特定医务人员的征询意见，只能停留在碎片化的吐槽之中。

「推进医保支付改革，不仅要改善行政机制和引入市场机制，还要激活社群机制，让政府、市场、社会协同互动，多方主体共建共治共享。」顾昕说，「对此，医界显然还有很多功课要做。」

陈秋霖则表示，在DRGs 支付体系下，医疗机构的服务和医保的支付成效如何，最好由中立的第三方进行评价。参考一些国家的经验，从长远来看，应该在国家层面设置独立的机构，开展对医疗卫生服务和支付的技术性、经济性评价。当前，我国可以考虑由公益组织充当这一角色，应该让他们发挥作用。

「未来好的医保支付方式，应该是DRGs结合大数据再结合点数法。」陈秋霖说，「DRGs的作用并不仅是控制医保基金费用，还在于合理节约卫生总费用。医保部门不但要管医保基金，老百姓那端的费用支付是否合理，也要从整体上去管，这才能从根本上有益于国计民生。」

撰文：潘闻博

监制：李晨

首图来源：IC photo

—Tips—

如果您有与医疗健康相关的线索

或与疾病、衰老、死亡有关经历

欢迎投稿给我们

邮箱：features@dxy.cn