不想肠道准备不干净被主任骂？你需要这么做

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改进肠道准备方案能让患者得到更好的诊治。

结肠镜检查是诊断和治疗结肠病变的重要手段，其诊断的准确性和治疗的安全性与肠道准备的质量密切相关，充分的肠道准备可使患者获得较高的肠道清洁度，对实现高质量的肠镜诊疗具有重要意义。

随着医疗技术的不断发展，目前用于肠道准备的方案越来越多，但大多数肠道准备方案很难达到理想的肠道清洁效果，给结肠镜检查带来了一定的难度。那么肠道准备不充分会给患者带来哪些影响？目前常用肠道准备方案又该如何改进呢？

肠道准备不充分，

给患者带来重重危害

肠道准备不合格，会导致肠腔内残留粪质较多，影响内镜操作视野，给内镜检查增加难度，使操作时间延长，增加患者痛苦和并发症风险，使患者的依从性变得更差；同时由于残留粪质覆盖于肠黏膜表面会掩盖病变部位导致漏诊，降低了息肉及肿瘤的检出率，总体降低了结肠镜检查的有效性和安全性[1]。一篇纳入8项研究的Meta分析显示，中等质量和高质量的肠道准备在腺瘤检出率方面无明显差异，但低质量的肠道准备可导致腺瘤检出率明显降低[2]。

较差的肠道准备同样会降低结肠镜检查过程中盲肠插管成功的可能性，减少再次肠镜的间隔时间，使医疗费用增多，所以提高肠道准备的质量对结肠镜检查起着至关重要的影响[1,3]。目前国际指南已经将肠道准备质量作为结肠镜检查效果的重要评价指标[4]。

正确使用评估量表，

助力提高肠道准备质量

既然肠道准备如此重要，那么如何提高肠道准备质量在临床上尤为值得关注。在结肠镜检查时对患者的肠道准备情况进行准确评估，有利于判断患者当前肠道准备状况，改进肠道准备的质量，国际上目前主要有两个肠道准备质量的评估量表：波士顿量表 （BBPS） 和渥太华量表 （OBPS） ，BBPS≥6分、OBPS≤7分均表示肠道准备合格[5]。

BBPS将结肠分为3段 （盲肠和升结肠，肝曲、横结肠和脾曲，降结肠、乙状结肠和直肠） 进行评分，按照清洁度分为4级 （0-3分，表1） ，总分0-9分。

表1：肠道准备质量的波士顿量表评分标准

OBPS将结肠分为3段 （直肠和乙状结肠，横结肠和降结肠，升结肠和盲肠） 进行评分，按照清洁~最差分为5级 （0-4分，表2）， 并加入全结肠内的液体量评分 （少量、中量、大量分别为0、1、2分） ，总分0-14分。

表2：肠道准备质量的渥太华量表评分标准

当前常用的肠道准备方案略显乏力！

除了对肠道准备质量进行准确评估，肠道准备方案是否合理也是非常重要的问题，当前常用的肠道准备清洁剂种类较多，但都无法完全满足当前肠道准备的需求，存在着优化的空间。欧美等国推荐4L聚乙二醇 （PEG） 方案可获得良好的肠道准备效果[6]，但由于该方案的口服液体量较大及口味差，约有5%-15%的患者无法完成肠道准备[7-8]，故不推荐国内常规使用4L PEG方案进行肠道准备。由于患者的耐受性与肠道准备的疗效密切相关，临床医生必须考虑如何在减少液体体积的同时增加耐受性和疗效。在《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南 （2019，上海） 》中，提出3L PEG的分次剂量方案更符合我国人群[5]。

图1：《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019，上海)》

硫酸镁是我国传统的肠道准备清洁剂，其优点为服用水量少，患者依从性好、价格便宜，但浓度过高时有导致脱水的风险。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，及造成黏膜形态改变的可能性，不推荐在炎症性肠病或者可疑炎症性肠病的患者中使用[9]。

图2：《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》对硫酸镁的推荐

磷酸钠可将水分从肠道组织吸收进入肠腔，进而促进肠道内容物的排空，其优点为口服溶液剂量少，且患者依从性更好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应较少。但由于磷酸钠制剂为高渗性溶液，在肠道准备过程中常伴有大量的体液和电解质转移，在一些特殊患者中易导致水电解质紊乱，因此国外指南不建议常规使用口服磷酸钠进行肠道准备[10]。

表3：常用肠道清洁剂的优缺点

另外还有复方匹可硫酸钠、甘露醇、中草药制剂联合其他肠道清洁剂等肠道准备方案，但因这些肠道准备方案有着各方面的不足之处，如肠道准备不充分，服用耐受度差、适应证受限等，因此在《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南 （2019，上海） 》的推荐强度较低 （弱推荐） [5]。

改进肠道准备方案，

提高结肠镜检查质量

较为理想的肠道准备清洁剂应该具有以下特点[5]：能够在短时间内排空结肠的粪便，不引起结肠黏膜的改变，不会引起患者不适，不导致水电解质的紊乱，容易获得，价格适中。但目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，尚不能完全满足上述标准。因此需根据具体的人群，予以有针对性的指导，肠道准备才能发挥更好的效果。

我国患者肠道准备不充分的危险因素包括[5]：慢性便秘、未严格按照要求进行肠道准备、体重指数＞25 kg/m2、年龄＞70岁、结肠外科手术史、伴有其他疾病等，这些都可能会对肠道准备的质量产生不良影响。特别是有研究发现，慢性便秘患者结肠镜检查前肠道准备不合格率较高[1]。针对这类患者，需要医护人员根据这些可能影响肠道准备质量的因素，结合患者具体情况，有针对性地给患者提供合理的个体化肠道准备方案和应对措施，才能降低肠道准备的不合格率，提高结肠镜检查质量。

一个良好的肠道准备方案也意味着更好的患者耐受性和更少的副作用，对当前肠道准备方案进行优化是临床上一直追求的目标，在一项随机对照研究中[11]，评估了利那洛肽辅助小体积PEG用于肠道准备的有效性和耐受性，表明2L PEG与290µg利那洛肽的结合（2L+L）是一种有效和耐受性良好的肠道准备方案。

该研究主要终点为肠道准备质量 （依据BBPS） ，BBPS三个分项评分≥2定义为肠道准备充分，结果显示，2L+L组患者肠道准备充分比例显著高于2L PEG组，与4L PEG组无显著性差异。

图3：各组之间肠道准备充分的比例

在耐受性方面，2L+L组与2L PEG组患者的耐受性 （包括并发症、重复相同肠道准备的意愿和睡眠质量） 无显著性差异，而4L PEG组患者耐受性最差。

图4：三组患者的耐受性比较

这表明利那洛肽可能是一种强大的辅助剂，可以与低体积的PEG结合用于结肠镜检查，为肠道准备提供一个新的有效方案，有望给肠道准备带来更好的选择。

小结：

良好的肠道准备质量是结肠镜检查操作、观察以及治疗的重要基础，当前的肠道准备方案虽有多种，但都存在着一定的局限性。利那洛肽联合低体积PEG的肠道准备方案在临床研究中取得了令人满意的效果与耐受性，为肠道准备方案提供了新的选择。

参考文献：

[1]魏妮娜,初元,李洋,叶静,徐美东.慢性便秘患者结肠镜检查前肠道准备效果及影响因素分析[J].同济大学学报(医学版),2020,41(04):502-506.

[2]Clark BT,Rustagi T,Laine L.What level of bowel prep quality requires early repeat colonoscopy:systematic review and meta analysis of the impact of preparation quality on adenoma detection rate[J].Am J Gastroenterol,2014,109(11):1714-1723.

[3]王红燕,刘阳,奚卫珍.结肠镜检查前肠道准备的研究进展[J].全科护理,2019,17(11):1320-1322.

[4]SUNG J J,NG S C,CHAN F K,et a1.An updated Asia Pacitic Consensus Recommendations on colorectal cancer screening[J].Gut,2015,64(1):121-132.

[5]中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)[J].中华消化内镜杂志,2019(07):457-469.

[6]Gimeno García AZ,Hernandez G,Aldea A,et al.Comparison of two intensive bowel cleansing regimens in patients with previous poor bowel preparation:a randomized controlled study[J].Am J Gastroenterol,2017,112(6):951-958.

[7]Kang X,Zhao L,Zhu Z,et al.Same day single dose of 2 liter polyethylene glycol is not inferior to the standard bowel preparation regimen in low risk patients:a randomized,controlled trial[J].Am J Gastroenterol,2018,113(4):601-610.

[8]Bitoun A,Ponchon T,Barthet M,et al.Results of a prospective randomised multicentre controlled trial comparing a new 2 L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte solution vs.sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,24(11 12):1631-1642.

[9]Hassan C,Bretthauer M,Kaminski MF,et al.Bowel preparation for colonoscopy:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)guideline[J].Endoscopy,2013,45(2):142-150.

[10]Chaussade S,Schmöcker C,Toulemonde P,et al.Phosphate tablets or polyethylene glycol for preparation to colonoscopy?A multicentre non‑inferiority randomized controlled trial[J].Surg Endosc,2017,31(5):2166-2173.

[11]Zhang M,Xu H,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.Published ahead-of-print 2021 May 21.

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