男子强直性脊柱炎腰背痛发生肾衰，中医如何治疗脊柱炎防并发症？

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。某些微生物（如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答。是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。
强直性脊柱炎属风湿病范畴，病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，是自身免疫性疾病。16～25岁青年多发，尤其是青年男性。
强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。
强直性脊柱炎引起的肾脏损害并非少见，发病率约占强直患者的5˜13%。在国内以继发性IgA肾病多见，国外以继发性淀粉样变多见。强直性脊柱炎关节症状，既可在肾损害之前出现，也可在肾损害之后出现，或同时出现。其中年轻的强直患者更易发生肾脏损害。
预防肾脏损伤关键是治疗强直性脊柱炎。目的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。应早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育、体疗、理疗、药物和外科治疗等。
男子强直性脊柱炎合并肾损害
病例：患者xxx，男，55岁，福州人。强直性脊柱炎几十年病史， 在1周前无明显诱因出现恶心、欲呕，伴头晕、双下肢轻度浮肿，当地医院检查，肌酐：288μmol/L，肾小球滤过率（GFR）：18.43ml/min，上腹部CT示：右肾低密度灶，双侧胸腔积液，心包积液，心影增大。
药物治疗后症状未见明显改善，且双下肢浮肿进行性加重，伴尿少、泡沫尿、咳嗽、咳黄痰，伴气喘，在福州某三甲医院就医，血压200/145mmHg，尿素氮：20.92mmol/L，肌酐：311μmol/L。被诊断为：肾功能不全、心功能不全、肺部感染、高血压病，药物治疗症状好转。肾内科拟“肾功能不全查因”收入院。

近日精神疲乏，纳寐可，近期体重未见明显变化。患者自诉反复腰背痛30余年，呈持续性，早期休息后加重，活动后缓解，伴腰背部僵硬，逐渐出现无法下蹲，腰部活动受限。近年来劳累后加重。近30年每日自行口服“去痛片”5~6片，疼痛可稍缓解，未诊治。
检查：BP：137/85mmHg，脊柱前屈、后伸受限，Schober试验阳性，腰骶部压痛（+），左侧“4”字试验（+），直腿抬高试验左侧（-）加强（+）、右侧（-）加强（-），双下肢轻度浮肿，肌力、肌张力正常，病理征未引出。白蛋白：31.8g/L，血尿素氮（BUN）：22.28mmol/L，肌酐（CREA）：304.1μmol/L，尿酸：573.6μmol/L，GFR：18.9。HLA-B27：94.0%，尿肌酐：4866.2μmol/L，微白蛋白：236mg/L，微蛋白/尿肌酐：48.50mg/mmol，24h尿蛋白：1.010g/24h，尿常规尿蛋白（+）。心电图：1.窦性心律；2.左心室负荷过重，提示左心室肥大；3.ST~T改变，异常U波。CT： 双侧胸腔积液，心包积液。双侧骶髂关节炎症性病变（考虑强直性脊柱炎可能性大）。双侧髋臼多发囊状透亮影，考虑退行性改变。双肺下叶炎症；心包及双侧少量积液。眼底检查：双眼高血压性视网膜病变；右眼视盘水肿。
诊断：1.慢性肾脏病（CKD）4期；2.强直性脊柱炎；3.浆细胞病；4.高血压病3级（极高危）双眼高血压性视网膜病变；5.心力衰竭；6.双肺炎。入院后予以降压、强心、利尿、抗感染、补充必须氨基酸、沙利度胺抑制免疫等治疗后患者症状改善。
强直性脊柱炎及其并发症都可造成肾损伤
强直性脊柱炎是一种慢性进行性的炎症性脊柱关节炎，一般以骶髂关节炎起病，严重可导致脊柱竹节样变，甚至致残。部分患者起病隐匿，症状不重，导致患者未能及时就医，诊断延迟，延误治疗。可伴有关节外表现，如葡萄膜炎和虹膜炎、肾脏损害、主动脉瓣关闭不全和肺上叶纤维化与囊性变等。
有文献报道强直性脊柱炎患者肾脏损害发生率5%~13%，且后果严重，是强直性脊柱炎终末期死亡的主要原因之一。目前认为患者肾脏损害常见类型有：肾淀粉样变、IgA肾病、非甾体类抗炎止痛药（NSAIDs）相关性肾损害等。
1、肾淀粉样变。国外相关文献报道，继发性肾脏淀粉样变约占AS患者1.1%，淀粉样变可以根据沉积的纤维蛋白不同分为：AL蛋白淀粉样变、AA蛋白淀粉样变和其他甲状腺运载蛋白淀粉样变，但临床报道较少，目前机制也尚不清楚。
2、IgA肾病。继发肾脏损害中最常见的病理类型。相关研究表明AS和IgA肾病有着相同的免疫特点，这类患者血清IgA及相关免疫复合物的水平通常会有所升高。IgA肾病为最常见的肾小球肾炎，可以是原发的或是继发的。IgA肾病的特征是IgA沉积在肾脏的基底膜，从而导致反复的血尿，也可以表现为无症状性蛋白尿或是镜下血尿。对于AS合并IgA肾病的治疗，并无特殊方法，ACE抑制剂被证实取得了很好的效果。
3、药物相关肾损害。患者因腰背部疼痛都有长期短期服用药物的病史，这些药物对于肾功能有着一定的影响。在正常人群中，有1%~5%的人并发肾脏的不良反应是因为药物的副作用(包括NSAIDs类药物)。药物对于肾功能的影响机制目前认为主要为：①通过抑制舒张血管的前列腺素改变肾脏血流量及肾小球滤过率，造成肾损害；②诱导前列腺素的合成减少，导致间质性肾炎的形成；③急、慢性肾乳头坏死。
中医如何辨证治疗强直性脊柱炎？
专家表示，强直性脊柱炎西医治疗尚缺乏满意的药物。中医治疗主要是通过补肾壮骨，祛风散寒活血通络，配合针灸理疗等中医康复疗法进行联合治疗，控制病情防止加重，影响身体的功能障碍或预防并发其他器官损害。
强直性脊柱炎病因病机以肝肾、气血亏虚为主，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结为患。治疗分为湿絷热壅滞督脉，寒湿留督脉，肝肾阴亏、邪留督脉，脾肾阳虚、寒留督脉，肝肾精亏、督脉失养等类型，辨证论治；配合口服药物，缓攻缓补，持之以恒，取得显著疗效。

以《金匮要略》桂枝芍药知母汤原方为基础，组方配制成方剂，结合辨证施治，以祛除病理因素。临床主要类型：
（1）湿热壅滞督脉。多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期，阳盛邪实，邪正斗争激烈，气血壅滞。症见腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，甚则不能活动，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。治宜清热解毒、化湿通络、活血止痛。方以四妙丸加味。处方：黄柏、苍术、姜黄、薏苡仁、宽筋藤、怀牛膝、泽兰、生甘草等。加减：湿重关节肿胀、苔厚腻者加茵陈、威灵仙、泽泻、野木瓜，以除湿消肿；热盛关节灼热、或有发热者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩，以清热凉血解毒；风盛血瘀，症见多关节肿痛、游走痛、恶风者，加防风、羌活、川芎、鸡血藤，以活血祛风；疼痛剧烈、瘀阻明显者，加三七（先煎）、蜂房、丹参，以活血通络止痛。
（2）寒湿留着督脉。多见于强直性脊柱炎早、中期，病情呈慢性活动性，素体阳虚，风寒湿邪内侵，邪留督脉。症见腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，身重，转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加剧，口淡不渴，舌淡红，苔白，脉濡缓或弦紧。治宜散寒除湿，通督止痛。方以麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。处方：麻黄、桂枝、炙附子（先煎）、泽泻、泽兰、独活、川芎、当归、细辛、炙甘草、白术、白芍、桑寄生等。加减：寒邪束表，头痛恶寒者，加羌活、防风，以疏风散寒解表；湿重，苔腻脘闷者，加砂仁（后下）、苍术、厚朴，以燥湿健脾；瘀血阻滞，痛有定处，反复发作者，加三七（先煎）、桃仁（打碎）、炙乳香、炙没药，以逐瘀止痛。
（3）肝肾阴亏，邪留督脉。多见于强直性脊柱炎中、晚期，呈慢性活动性，邪去阴伤或余热未清。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩，伴烦热盗汗，失眠易怒，目睛干涩，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数。治宜滋养肝肾，祛湿止痛。方以六味地黄汤加减。处方：生地黄、熟地黄、牡丹皮、姜黄、山萸肉、泽泻、泽兰、茯苓、山药、生甘草。加减：若阴虚内热，咽干口燥，舌偏红、苔根腻者，加知母、黄柏，以滋阴清热燥湿；咽痛不适者加入岗梅根、桔梗、土牛膝，以利咽止痛；阴虚盗汗、筋脉拘急者，加女贞子、旱莲草、玉竹，以养肝肾，滋养筋脉。
（4）脾肾阳虚，寒留督脉。多见于强直性脊柱炎中、晚期，病久阴损及阳，或久服苦寒攻伐之剂损伤阳气。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴形寒肢冷，面色无华，气短神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，大便溏泻，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。治宜温补脾肾，散寒通督。方以金匮肾气丸加减。处方：熟地黄、怀山药、桂枝、续断、狗脊、杜仲、怀牛膝、山萸肉、丹皮、泽泻、炙附子、独活、茯苓、伸筋草、炙甘草。加减：脾胃不和、胃脘不适者加砂仁（后下）、陈皮、法半夏、鸡内金、海螵蛸，麦芽、谷芽，以行气开胃消滞；肝肾不足见腰腿酸软，加续断、生地黄、女贞子、桑寄生，以滋补肝肾；夜尿频者加益智仁、淫羊藿，以补肾固涩。
（5）肝肾精亏，督脉失养。多见于强直性脊柱炎中、晚期，风寒湿由经络附着于筋骨，正气日耗，由气血而及于肝肾，肝肾精血亏虚，筋骨失养，风寒湿痰瘀胶着难去而筋挛骨损。症见腰背强直、屈伸不利、晨僵、腰酸腿软、肌肉萎缩、精神萎糜、头晕健忘、耳鸣耳聋、夜梦多、男子阳痿早泄、妇女月经量少、舌淡苔白、脉沉细弱。治宜补益肝肾，强筋养督。方以独活寄生汤加减。处方：独活、桂枝、当归、桑寄生、茯苓、熟地黄、白芍、怀牛膝、杜仲、续断、炙甘草。加减：兼血瘀或疼痛较甚，加三七（先煎）、泽兰、姜黄、丹参，活血止痛；梦遗、滑精者，加金樱子、桑螵蛸，补肾固涩；女子月经不调者加益母草、鸡血藤、菟丝子，以补肾调经活血。
（东方红星，文/李烈，医师/张振忠；约3800字）