便秘型肠易激综合征，你真的诊断对了吗？

仅供医学专业人士阅读参考

对于中国便秘型肠易激综合征患者，可按照患者的主要症状进行相应的诊断和治疗。

肠易激综合征 （IBS） 是世界范围内的常见疾病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如频率和 （或） 粪便性状改变 [1] 。根据患者排便异常时的主要粪便性状，可将IBS分为腹泻型IBS （IBS-D） 、便秘型IBS（ IBS-C） 、混合型IBS （IBS-M） 和未定型IBS （IBM-U） 4 种亚型 [1] 。

IBS-C是IBS的重要亚型，其主要症状为腹痛/腹胀及便秘 [1] ，我国IBS-C约占IBS的24.9% [2] 。IBS-C严重影响患者的工作与生活质量。美国一项问卷调查结果显示，IBS-C症状会显著影响患者日常活动，并导致患者旷工或出勤但因疾病影响工作 （图1） [3] 。另一项研究也显示，超过50%的IBS-C患者表示由于疾病相关症状，他们无法享受日常活动、旅行，也会避免去没有卫生间的场所、离开家、制定计划，甚至他们会感到不自然，厌恶自己 [4] 。

图1. IBS-C影响工作及患者日常生活

鉴于IBS-C给患者带来的沉重负担，对其及时、准确的诊治变得尤为重要。IBS病因较复杂，临床诊断常采用罗马标准作为依据 [1] 。随着近年来对疾病认知的不断更新及中国IBS临床实践的不断深入，我们对IBS-C的诊断有了新的认识。

困难重重：IBS-C的诊断面临诸多挑战

虽然IBS是一种常见的消化道疾病，但其诊断现状不容乐观。临床中IBS患者只是冰山一角，94.2%的IBS患者未被正式诊断 [5] 。同时，IBS还存在就诊率低和诊断延迟现象 [6-7] 。另一方面，72%的非专家医生将IBS作为一种排除性诊断，应用过多的诊断性检查 [8] 。

当我们进一步关注IBS中的IBS-C群体时，发现其临床特性给诊断带来诸多挑战。目前应用的IBS诊断框架罗马Ⅳ标准认为功能性便秘 （FC） 和IBS-C是不同的疾病，但二者之间存在重叠和相互转换，导致分型确诊难 [9] 。一项研究显示，入组时分别诊断为FC和IBS-C的患者，随访1年后，33% IBS-C患者转换为FC，32% FC患者转换为IBS-C或 IBS-M （图2） [10] 。

此外，东西方的功能性胃肠病 （FGIDs） 存在差异，我国IBS患者不仅表现为下腹痛，还存在上腹痛症状 [11] ，这些差异也给基于西方国家数据而建立的罗马Ⅳ诊断标准在中国的临床应用带来了困难。

图2. IBS-C与FC患者的相互转换

因地制宜：罗马Ⅳ标准更适用于临床研究，中国IBS-C的临床诊断应以症状为基础

2016年更新的罗马Ⅳ标准使IBS诊断标准发生重大变化。相较于罗马Ⅲ标准，罗马Ⅳ标准删除了“腹部不适”；升高了IBS诊断阈值，从每月至少3天变为每周至少1天；淡化腹痛发作与伴随症状之间的关系 [12] 。但新的罗马Ⅳ诊断标准适用于中国吗？

亚洲IBS患者的流行病学研究显示，患者最常报告的症状为腹胀 [13] ，而腹胀并未列入罗马Ⅳ标准，这导致罗马Ⅳ标准应用于亚洲患者易漏诊。另一方面，升高IBS诊断阈值的研究依据仅基于美国流行病学研究结果，而亚洲国家研究显示，IBS患者腹痛频率和腹痛强度相对较低 [13] ，这使得罗马Ⅳ标准应用于亚洲患者敏感性可能略低。

此外，一项中国三级医院的横断面研究显示，罗马Ⅳ在中国的诊断阳性率仅为罗马Ⅲ的一半 [14] 。另一项中国人群研究显示，1117例FGIDs患者中，292例 （26.14%） 被罗马Ⅲ标准诊断为IBS，而仅有58例 （5.19%） 被罗马Ⅳ标准诊断为IBS [15] 。故罗马Ⅳ标准是否适用于中国临床诊断需要进一步考察。

腹痛、腹部不适、腹胀是中国IBS患者的主要临床症状特征 （图3） [16] 。对于IBS-C患者，腹部不适是其就医的主要原因 [17-18] 。那么，罗马Ⅳ标准该如何应用于中国IBS-C临床诊断实践？

图3. 中国IBS患者的困扰症状排序

2016罗马Ⅳ共识指出，鼓励临床医生基于症状作出IBS的诊断，并且强调IBS不是一种排除性诊断[19]。2019年中国IBS-C诊疗进展专家会议上，专家亦指出，在临床实践中对于症状频度和严重程度未达到罗马Ⅳ标准的患者，可以按照患者的主要症状进行相应的诊断和治疗，不必拘泥于是否完全符合罗马Ⅳ标准。但是今后进行的流行病学调査、临床研究和新药的疗效评价，建议参照罗马IV标准，以便学术交流和研究发表[20]。

罗马标准的初衷是使世界各地的学者能够使用统一的标准进行流行病学调査、临床研究和新药疗效评价，并使研究结果更具可比性 [20] 。罗马IV标准的颁布，对 FGIDs 的诊断具有重要意义，但如何因地制宜，根据不同地区的患者特点把握罗马IV标准的实际临床应用非常重要。目前对于中国IBS-C患者的临床诊断，仍应以症状诊断为基础。一项针对IBS诊断方法的临床随机研究亦表明，基于症状的积极策略诊断效果并不低于排除性诊断 (差异 0.64，95%CI：-2.74~1.45) ；且基于症状的积极策略的直接花费更低 [21] 。因此，在临床实践中应灵活运用罗马Ⅳ标准，优化IBS-C诊断流程，及早给予阳性诊断，让患者更早获益。

突破局限：利那洛肽可全面改善

IBS-C患者便秘，并缓解腹痛症状

IBS患者确诊之后随之而来的是如何治疗的问题。对于IBS患者，需要根据主要症状选择治疗方案。IBS-C的临床主要症状为腹痛/腹胀、便秘等，国内外指南均指出，缓解腹痛及其他不适、增加排便是治疗IBS-C的最主要目的 [1,22] 。

而IBS-C的传统治疗药物主要针对单个症状，无法同时覆盖腹痛和便秘，有的药物甚至会增加腹胀/腹痛症状。如治疗便秘的药物中，容积性泻药可能加重腹胀和腹痛症状，刺激性泻剂可导致腹部绞痛，渗透性泻剂 （如乳果糖） 可增加腹胀症状；且刺激性泻药不良反应多，不可长期使用 [1] 。缓解腹痛的药物，如平滑肌解痉剂会延长患者结肠转运时间 [23] 。这些传统治疗方案不能满足IBS-C的治疗目标，临床亟需可同时改善腹痛/腹胀、增加排便频率，且安全性良好、可长期使用的IBS-C治疗药物。

2019年1月15日，中国国家药品监督管理局 （NMPA） 批准全球首个鸟苷酸环化酶-C （GC-C） 受体激动剂类药物利那洛肽上市，用于治疗成人IBS-C，为我国IBS-C患者提供了更好的治疗选择。

利那洛肽具有独特的双重作用机制，它与肠道GC-C结合后，使细胞内/外环磷酸鸟苷 （cGMP） 浓度升高，从而加快胃肠道蠕动，增加排便频率；并降低痛觉神经信号传导，缓解腹痛症状 （图4） [24,25] ，同时解决排便与缓解腹痛/腹胀两大问题。

图4. 利那洛肽的独特作用机制

利那洛肽的全球多中心Ⅲ期临床研究及多项循证医学证据显示，利那洛肽治疗IBS-C起效快速，可显著改善便秘及腹痛/腹胀症状，且疗效稳定，安全性良好 [26-29] 。在中国IBS-C患者中，利那洛肽也展示出可显著改善便秘及腹痛/腹胀的卓越疗效及良好安全性 [30] 。基于此，国内外权威指南一致推荐利那洛肽可作为治疗IBS-C的优选用药 [1,25,31] 。

结语

利那洛肽可显著改善便秘、缓解腹痛，安全性良好，治疗满意度高且更具成本效益，是IBS-C的有效治疗药物。目前，利那洛肽已被纳入国家医保目录，为我国广大IBS-C患者群体带来福音，助力患者回归无胀痛、“便”轻松的正常生活！

参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组, 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志, 2020; 40(12):803-818.

[2] Zhao Y, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Aug;32(4):562-72.[3] DiBonaventura, et al. CurrMed Res Opin. 2011 Nov;27(11):2213-22.[4] Courtney McMahon, et al.Presentation Number Sa1943; 2019 DDW

[5] Tao Bai, et al. Presentation Number: Su1585；2018DDW

[6] 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组, 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2016;36(5):299-312

[7] Hulisz D, et al. J Manag Care Pharm. 2004 Jul-Aug;10(4):299-309.[8] Spiegel BM, et al. Am J Gastroenterol. 2010 Apr;105(4):848-58

[9] 德罗斯曼 (Douglas A.Drossman)、方秀才等. 罗马4: 功能性胃肠病 肠-脑互动异常. 科学出版社; 第1版

[10] Wong RK, et al. Am J Gastroenterol. 2010; 105(10):2228-2234

[11] 时权,等. 功能性胃肠病的症状特点:基于亚洲罗马Ⅲ问卷的研究.2012中国消化病学大会

[12] Schmulson MJ, Drossman DA. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Apr 30;23(2):151-163.

[13] Ghoshal UC, et al. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Jul 30;23(3):334-340.

[14] Bai T, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2017 May;32(5):1018-1025

[15] Bin Wang, et al. Presentation Number: Sa1955; 2019 DDW

[16] 熊理守等. 中华消化杂志2015,35(7);476-477．

[17] Heidelbaugh J. Am J Gastroenterol. 2015; 110: 580.

[18] Huan Wang, Xiaohua Hou, et al. 2016 CGC

[19] Lacy BE，et al. Gastroenterology. 2016; 150:1393-1407

[20] 袁耀宗. 中华消化杂志,2019,39(3):197-198

[21] Begtrup LM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Aug;11(8):956-62.e1

[22] Johnston JM，et al. Curr Med Res Opin. 2013 Feb;29(2):149-60

[23] Bouchoucha Met al. Biomed Pharmacother. 2000 Aug;54(7):381-7.

[24] Thomas RH, Luthin DR. Pharmacotherapy 2015; 35(6):613-630.

[25] Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. Am J Gastroenterol 2014; 109 Suppl 1: S2-26; quiz S27.

[26] Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. AmJ Gastroenterol.2012;107(11):1702-1712.

[27] Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1714-1724.

[28] Geijo Martínez F, Sánchez Garrido A, Marcos Prieto H, et al. Rev Esp Enferm Dig 2018;110(7):451-457.

[29] HA Schneier, SJ Shiff, X Hao, et al. Gut. 2017; 66 (Suppl 2) : A274.

[30] Yang Y, Fang J, Guo X, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(5):980-989.

[31] Ford AC, Moayyedi P, Chey WD, et al. Am J Gastroenterol. 2018;113(Suppl 2):1-18.

声明：本材料仅供中国大陆境内的医疗卫生专业人员作为学术参考，而非针对一般公众，亦非广告用途。医疗卫生专业人员在做出任何与治疗有关的决定时，应根据患者的具体情况，参照药监局核准的药品说明书。如果您不是卫生医疗专业人士，请勿阅读和/或传播本材料。

- End -

此文仅用于向医学专业人士提供科学信息，不代表平台立场