杨林 | 湖北省妇幼保健院检验科
王璐 | 湖北省妇幼保健院月经病专科
前 言
雄激素不敏感综合征（androgeninsensitivity syndrome,AIS）是由雄激素受体功能障碍引起的一种常见的性发育障碍，是一种X连锁的隐性遗传病。AIS表型在很大程度上取决于残留的雄激素受体(AR)活性的程度。AIS临床分为完全型(CAIS)、部分型(PAIS)和轻度型(MAIS)。
完全型雄激素不敏感综合征是雄激素受体（AR）基因突变导致的最严重的应答异常。患者核型为46,XY，社会性别为女性，有睾丸无卵巢，其雄激素水平高达男性水平，常以“原发性闭经”就诊，CAIS的患病率估计为1:20000。
案例经过
高二女生，17岁，2021年3月13日以“原发性闭经”就诊于我院月经病专科。妇科检查：外阴发育差，呈幼稚型，无阴毛腋毛，阴蒂不大，乳房有发育，但乳头稍小且轻微凹陷。
实验室检查：FSH 4.57mIU/mL,LH 28.90 mIU/mL,E2 46.57pg/mL,PRL 12.48ng/mL，Testo 6.48ng/mL,Prog 0.519ng/mL。如图1。临床医生质疑检测结果有问题，女性的Testo值过高。
图1
B超提示：盆腔内未见正常子宫回声，左侧卵巢2.1cm×1.7c，右侧卵巢3.2cm×1.9cm,建议MRI检查盆腔内脏器情况。如图2。
图2
临床案例分析
该患者为青少年女孩，17岁一直无月经来潮，身高约160cm，体重45kg，血压正常，肤白，面部无痤疮，颈部无黑棘皮征，当天门诊时间晚，仅做B超及血激素六项检测。大小阴唇发育尚可，有阴道开口，未做指诊，无法确定是否是盲端。
患者的临床表现和辅助检查结果明显不符，睾酮呈现正常男性水平，但患者女性特征虽呈现幼稚型，但并无任何男性特征。因此立即联系检验科希望复查该患者的睾酮，排除检测异常。并联系B超医生，盆腔内是否能确定是卵巢。
检验案例分析
我院检验科检测激素的平台为罗氏E602，接到临床医生反馈后，对该标本进行核查。
首先核查采血确认、条码确认、仪器原始数据等路径均一致后可排除检验前过程的失控。
对当月睾酮的质控进行核查，仪器当时是否有停水停电等故障，均无，排除检验中过程失控。
连续倍比稀释试验：将血样分别稀释2倍、3倍、5倍，结果发现倍比稀释回收率好，不存在特异性干扰。
PEG沉淀试验：用自配的20%的PEG沉淀血清中的大分子蛋白后再次检测上清，结果与此前的6.48的睾酮值基本一致。
上述实验基本可以排除检测中的失误，可以很确定患者的高值是病情所致，而非检测失误引起。
临床沟通：与月经病专科副主任医师王璐沟通，确定睾酮结果无误的情况下，B超医生无法区分卵巢或睾丸，建议MRI判断，但由于其位置在腹股沟区，睾丸可能性较大。
医生果断推测患者极大可能是染色体异常导致的，并开具外周血染色体检查，并留家属电话，保持沟通。2021年3月23日外周染色体结果显示46,XY。如图3。
图3
遂与患者母亲方某联系，询问家族史，方某共生育两女一子，大女儿月经正常，二女儿正是患者，儿子亦无异常体征。
由于患者在省内某县城读高二，学业紧张，无法及时遵医嘱来加查MRI，2021年4月24日肾上腺加盆腔平扫显示：双侧腹股沟区异常信号，考虑性腺可能，可能为睾丸。双肾上腺未见明显异常。如图4.
图4
知识拓展
雄激素受体(AR)缺陷使睾酮对下丘脑-垂体系统的负反馈不足，患者的LH水平高于正常男性，FSH与正常男性水平相同或升高。升高的LH又刺激更多的睾酮和雌激素产生。在青春期，由于P450芳香化酶将雄激素转化为雌激素，乳房则能随正常的生长而自然发展，这也是患者女性特征出现的原因。
由于染色体46，XY，性腺是睾丸，睾酮分泌正常，但AR缺陷，导致雄激素的正常效应完全或不完全丧失，所以外生殖器表现为幼稚女性，但由于苗勒管抑制素正常分泌，故无子宫。
该病例由于是完全性雄激素不敏感综合征，诊断相对不复杂，关键是结合生殖器性征、激素特征和性染色体结果三者共同诊断该病。
在染色体结果未出来之前，我们曾考虑46,XX苗勒管发育不全（MRKH），它同样表现为原发性闭经、阴道残端、子宫缺如，但它不存在高雄激素血症[1]。染色体结果也已排除该诊断。
还考虑过CYP17A1基因缺乏导致的17α-羟化酶缺乏[2]，这也是一种罕见的常染色体隐性先天性肾上腺增生，通常会出现女性性幼稚，低血钾和低血压，睾酮偏低，FSH和LH明显升高，显然与本病例不符。
但部分型AIS则会出现部分雄激素效应，外生殖器异常呈现多样化，阴蒂增大或类似男性外阴，可出现阴毛、腋毛或者男性喉结，乳房也可发育或不发育，其鉴别诊断相对较多，如46，XY单纯性腺发育不全（有卵巢）、17α-羟化酶缺乏症、5α还原酶缺陷症等[3]。
检验案例总结
罗氏全自动电化学发光免疫分析仪其灵敏度优、精密度高，当医生对检测结果有疑问时，通常对检验前中后过程进行核查，对特殊高值进行倍比稀释、PEG沉淀实验可以更加肯定结果的准确性，余下的就需要与病例实际临床情况结合考虑，不要盲目否定异常结果，容易掩盖疾病真相。
临床案例总结
在检验科同事的坚持下，在认可高睾酮的结果之后，再结合十天后的性染色体报告就能比较明确地对患者进行诊断，这也是从医生涯中的首例完全性雄激素不敏感综合征。
由于患者家庭条件不允许，而且又处在高中阶段，故只能在暑假期间携姐弟三人共同来查全外显子测序，截止发稿同时，我们还无法得到雄激素受体突变位点结果。
专家点评
夏剑波（湖北省妇幼保健院检验科主任）
本例的识别来源于临床医生的敏锐的判断力，同时也在于与我科检验人员的及时沟通，我们的实验结果在一系列验证下直接指导了临床诊疗，避免患者过多的检查，对一个经济条件有限的家庭体现出了人文关爱，完美地展示了检验结果与临床诊疗共同配合的分析思路，这也是亲密合作的体现。
参考文献
[1]MonganNP, Tadokoro-Cuccaro R, Bunch T, Hughes IA. Androgen insensitivitysyndrome. BestPract Res Clin Endocrinol Metab.2015;29(4):569-580.
[2]张蔚，李修琪。雄激素受体基因剪切手电突变G3346→T引起1例完全型雄激素不敏感综合征.ChinJ Med Genet.February 2001.Vol 18.No.1
[3]邓姗,郎景和。协和妇产科临床思辨录.人民军医出版社2015年
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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