医保支付方式改革之下，医院和医务工作者们如何面对诸多挑战？

　　如今，公立医院改革已进入深水区。随着按疾病诊断相关分组付费（DRGs）在全国各地的逐步推进和应用，如何在确保医疗质量的前提下，进行医保精细化运营管理、规范诊疗行为，从而控制成本、提质增效成为公立医院实现可持续高质量发展的必修课。

　　近日，以“加强病种管理，共谋学科发展”为主题的DRGs培训在广西南宁举行，多位专家齐聚，共同梳理与解读DRGs付费基本政策和流程，分享与交流DRGs的应对措施和实践经验。

　　会议主席广西医科大学第二附属医院张剑锋教授表示：“在DRGs支付方式改革之下，医院和医务工作者们面临诸多挑战。希望通过本次会议所搭建的分享交流平台，为大家提供参考借鉴，以更好地适应DRGs这一医疗控费和医疗质量管理的工具，进而助力提升医院整体管理水平，为患者提供更高的医疗价值和更好的服务。”

　　张剑锋教授

　　广西医科大学第二附属医院

　　DRGs带来医院管理运营变革

　　规范化诊疗是核心

　　DRGs是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。与现行的按照项目付费不同，DRGs付费模式下，医保部门不再按照患者在院的实际费用支付给医疗机构，而是按照病例所进入的疾病诊断相关组的付费标准进行支付。DRGs的实施旨在引导并激励医院通过合理利用医疗资源、加强临床路径管理、规范诊疗行为等方式进行成本管控，最终实现医院、医保、患者的三方共赢。

　　广西是国内较早开展DRGs的省份。早在2016年，柳州市开展DRG点数法付费的定点医疗机构已达112家，含957个病组，覆盖全市一、二、三级医疗机构，开创了国内一级医疗机构实施医保按DRG付费的先河。2020年12月起，广西全部三级医院开始医保DRG付费方式改革。

　　广西壮族自治区人民医院医保科科长王浜琴教授分享了DRGs下的科室管理经验，她指出：“DRGs的推进涉及全院的所有临床及职能部门，在院领导牵头下，医保、医务、病案、临床、信息、财务/绩效等各职能部门都要做到各司其职、分工合作。对于临床医生而言，必须始终牢记‘以患者为中心’、‘以医疗质量为中心’，提质增效、降低成本，诊疗过程中应做到三点：第一，‘合理查’，即通过有依据、有针对性的检测尽快找到关键治疗点；第二，确保‘合理用药’，实现早期干预治疗；第三，严格遵守诊疗指南，加强临床路径管理，避免过度减少治疗。对于科室主任而言，除了应及时规范临床医生的诊疗、降低科室耗材占比、提升全科室的病历书写质量，还应找到科室的优势病种与战略病种，通过压低普通病种费用来平衡战略病种费用，并扩大优势病种的收入。”

　　王浜琴教授

　　广西壮族自治区人民医院医保科科长

　　广西医科大学第二附属医院医院质量与安全管理办公室主任吴韫宏教授同样指出了DRGs下院内各职能部门与临床协同联动机制的重要价值，他分享了院内MDT模式实践经验，并详细分析了在DRG付费流程中，医院可把控的三个关键环节（病案上传、分组反馈、特病单议）的具体操作步骤细节和注意要点。吴韫宏教授强调：“DRGs付费的分组依据是病案首页的主要诊断和主要手术，因此正确书写与选择疾病的主要诊断至关重要，在分组反馈时一定要着重考虑是否填写正确。”

　　吴韫宏教授

　　广西医科大学第二附属医院

　　心肌标志物检测助力疾病诊断管理

　　降低诊疗成本

　　作为DRGs付费的主要分组依据之一，诊断是后续治疗方案制定的“指南针”。精准、快速的检查、检验能够助力临床医生迅速鉴别诊断疾病，从而制定合适的治疗方案，保障合理用药，缩短患者的住院周期，提高医院的诊疗效率并控制医疗费用，有助于DRGs付费政策实施。

　　广西中医药大学第一附属医院心内科温志浩教授阐述了心脏标志物检测在助力心血管疾病的诊断与治疗中的应用价值，他指出：“在DRGs付费模式下，高敏肌钙蛋白（hs-cTnT）检测和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）检测能够帮助临床医生更好地鉴别心血管疾病并尽快给予针对性治疗，从而缩短患者住院时间、减少医疗支出。”

　　温志浩教授

　　广西中医药大学第一附属医院心内科

　　不止在心血管系统，心肌标志物检测已应用于多种疾病的临床路径，以提示患者是否有心肌损伤或心衰并发症。国家卫健委发布的2019年版临床路径中，有24个病种提示使用NT-proBNP和（或）hs-cTnT检测，涉及冠脉系统疾病、泌尿系统疾病、肿瘤疾病、呼吸系统疾病等。

　　此外，温志浩教授还指出：“对于病情稳定的、能以保守治疗为主的心血管慢病患者，我们应尽量在门诊解决问题。而对于需住院治疗的患者，应在住院前在门诊完善部分相关辅助检查。此外，DRGs在收治患者种类上分为手术组、非手术组、内科组，通常而言，非手术组的费用高于内科组，应尽可能多收治非手术组患者，而如何将患者纳入非手术组则要根据病情进行必要的规范化诊断，这也是入组的关键。需要注意的是，在患者出院后，病案首页需进行规范化填写，以确保正确入组。”

　　医院感染防控价值凸显

　　PCT检测保驾护航

　　医院感染防控是医院日常管理运营中的重要一环，也是影响医疗质量的重要因素，若防控不力会导致治疗总费用增加、住院时间增长、床位周转下降、医疗资源浪费等。DRGs付费实施后，医院感染所导致的时间与经济成本的增加很可能影响绩效指标并造成医院亏损，防控形势将更加严峻。与此同时，医院感染防控的价值也将得到进一步体现，可谓机遇和挑战并存。

　　柳州市工人医院感控科主任刘滨教授指出，“由于感染可能发生在各个科室、诊疗流程的各个环节，比如呼吸系统感染、泌尿系统感染、手术部位感染、消化系统感染等，因此需要规范所有医务人员的医疗行为，避免或降低感染的发生、减少住院的并发症，将卫生经济学评价应用到感染防控的整个过程，将感染防控深入到单病种管理和临床路径中。”

　　刘滨教授

　　柳州市工人医院感控科主任

　　目前，临床上的感染防控工作仍有不足之处，比如提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率就被列入《2021年国家医疗质量安全改进目标》。在此情况下，临床上也应该关注其他快速检测的方法，以及时发现医院感染，避免产生因医院感染导致的额外费用，有效控制医院成本。刘滨教授介绍道：“作为近年来广泛应用的感染性疾病生物标志物，降钙素原（PCT）可助力脓毒症的早期诊断和鉴别诊断、判断细菌感染严重程度、评估院内感染风险、指导抗菌药物科学管理等，已应用于多种疾病临床路径中，在DRGs下的感染防控工作中体现出重要临床价值。”

　　作为全球体外诊断的领导者，罗氏诊断致力于为临床提供包括Elecsys® hs-cTnT和Elecsys® NT-proBNP的心肌标志物检测，以及Elecsys® BRAHMS PCT感染性疾病标志物检测等在内的高医学价值的检测产品，在DRGs下，助力医院加强病种管理、提升诊疗效率、减少医疗成本。

　　编辑：笪文武 审校：方 琪