病例分享
Case sharing
病史：男，35岁，因“跌倒致右足疼痛肿胀伴踝关节活动受限5天”入院；
△ X线片
△ CT影像
病例结果
右足切开复位内固定术，术中所见：探查见第二跖骨基底部骨折伴背侧半脱位，Lisfranc韧带撕裂，第1、2楔骨间韧带破裂不稳定，清理局部软组织，先复位第二跖跗关节，固定第二跖跗关节，再复位第一楔骨与第二跖骨的关系。
△ 右足Lisfranc损伤
病例源自东南大学附属中大医院医学影像科
Lisfranc损伤指跖跗关节和楔间关节的骨质或韧带损伤，包括稳定损伤、部分扭伤、中足严重移位、不稳定骨折或骨折脱位。近几年，Lisfranc损伤发病率呈逐年增加趋势，成为骨科医生研究的热点及难点。
知识点1 解剖特点
Lisfranc关节是前中足之间关节，1～3跖骨与相应楔骨形成关节，4～5跖骨与骰骨相关节组成足横弓。 骨和韧带结构使该关节具有相当稳定性，属于不活动结构。
三柱：内侧柱——第一跖骨、内侧楔骨；
中柱——2、3跖骨和中外侧楔骨；
外侧柱——4、5跖骨和骰骨。
第2跖骨嵌入第1、3楔骨之间，因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊韧带断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折。
足中部的骨性结构也提供了极大的稳定性，形状像半圆拱，跖骨基底部与相应的楔骨的梯形形状是支撑来自上部负荷的理想形态。
知识点2 损伤机制
根据所受的暴力， Lisfranc损伤可分为直接损伤和间接损伤。
知识点3 分型
1.Quenu和Kuss分类
孤立型：至少一块跖骨而非全部跖骨单向脱位。
同侧型：所有跖骨一致向内或更经常是一致向外半脱位或脱位。
分离型：跖骨向不同方向或在一个以上平面分离。
既不能评定严重性，也不能确定合理的治疗或评估预后。
2.Myserson改良分类
A型：包括全部5块跖骨的移位，伴有或不伴有第2跖骨基底骨折。常见移位是外侧或背外侧移位，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为同侧型。
B型：一个或多个关节仍然保持完整。B1——内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节。B2——外侧移位，可累及第一跖楔关节。
B1——内侧移位；B2——外侧移位
C型：属于裂开性损伤，根据裂开程度分为C1部分裂开、C2全部裂开。这类损伤通常是高能量损伤，应特别注意筋膜间室综合征。
C1部分裂开；C2全部裂开
知识点4 诊断
由于解剖结构和损伤机制复杂，依据X线片进行诊断，大约20%的Lisfranc损伤会被漏诊或误诊。 因此，对中足损伤患者要详细询问病史、仔细进行体格检查，并行必要的影像学检查。
影像学检查
1. X线片
正位X线： 最好拍负重X线，对于不伴有骨折的中足韧带撕裂，不负重的放射学检查常提示正常。可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。
30度斜位片： 可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。
侧位片： 跖骨不能超过相应楔骨背侧。
异常X线： 楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提示Lisfrance韧带的撕脱。
内侧楔骨应在第5跖骨背侧，如不是，则足纵弓塌陷，扁平，提示可能有损伤。
寻找骰骨有无骨折、舟楔关节有无脱位。
相关骨折最常发生于第二跖骨基底部，也可见于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨。
2.CT
CT可发现24%的X线片无法显示的隐匿性Lisfranc损伤。
CT可全部显示1mm、2mm的移位（X线片仅能显示1/3)。
CT对于低能量损失、多为韧带损伤效果欠佳。
图示： 左图-图A：冠状位CT示第1、2跖骨基底部增宽；右图-图B：冠状位CT示第2跖骨基底部撕脱骨折。
3.MRI 检查
低能量损伤准确性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示最清楚。
韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc损伤。
评估Lisfranc韧带损伤程度可达到70%到90%的准确度。
来源：骨今中外、东南大学附属中大医院医学影像科
作者：Allyn、倪婷、赵登玲
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