IB期NSCLC术后辅助靶向治疗势在必行

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　　奥希替尼为早中期肺癌缔造辅助治疗新方案，受益人群包含IB期患者。

　　非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%，是导致肺癌发病和死亡的主要病理类型。根治性切除是肺癌治愈率最高的治疗手段。然而，手术后不少患者仍然有复发和转移的风险，原因可能是肉眼不可见的微小复发和转移病灶，因此肺癌手术后的辅助治疗被认为是降低复发和转移风险的主要手段。

　　1973年，国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）基于美国M.D.安德森（Anderson）癌症中心2155例肺癌患者的数据首次制定了肺癌TNM分期系统，该分期系统30多年间进行了6次修订，于2009年和2018年分别公布了第7版和第8版肺癌分期系统[1-2]。第7版ΙB期为T2aN0M0，至少符合下述条件之一：

　　① 肿瘤直径＞3cm但≤5cm；

　　②肿瘤扩散至主支气管，距隆突（气管与支气管交汇处）2cm以上；

　　③肿瘤扩散至肺脏层胸膜；

　　④肺不张或阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺。第8 版肺癌分期将第7版分期中的ΙB期分为新的ΙB期（3cm＜T2a≤4cm）和IIA期（4cm＜T2b≤5cm）。

　　NSCLC传统的辅助治疗手段是化疗，通常疾病分期越晚，辅助化疗的获益越大。较早期的IB期患者接受辅助化疗的获益并不明显，5年复发率仍可达45%[3]。目前，学术界对ΙB期NSCLC患者是否需要辅助化疗虽仍存在一定争议，但根据现有的证据逐渐达成共识：对于ΙB期高危患者，仍需接受辅助化疗。

　　
新版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南[4]推荐对于术后有高危因素的ΙB期NSCLC患者辅助化疗，并推荐对于不适合接受含铂双药方案的患者，可接受口服奥希替尼 80mg/日。ΙB期高危患者是指低分化肿瘤（包括包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4 cm、脏层胸膜受累及淋巴结状态不明这些高危因素者。当前，推荐IB期高危患者接受4个周期辅助化疗。

　　图1 IB期NSCLC患者接受完全切除术后患者的5年生存结局[3]

　　一项分析早期EGFR突变阳性NSCLC复发相关的分子和临床特征的研究[5]，共纳入389例根治性手术的IA-IIIA期可切除EGFR突变阳性NSCLC患者，其中接受辅助EGFR-TKI治疗的患者仅11例（2.8%）。结果表明，未接受EGFR-TKI辅助治疗的IB期EGFR突变阳性患者2年DFS率仅71%。《新英格兰医学杂志》（NEJM）上最新报道的ADAURA研究[6]显示，接受奥希替尼辅助治疗的IB期患者2年DFS率可达88%，即使是IIIA期患者，接受奥希替尼辅助治疗2年无病生存（DFS）率同样可达88%。因此，IB期EGFR突变阳性患者若不接受EGFR-TKI辅助治疗，短期内的复发风险可能高于接受奥希替尼辅助治疗的IIIA期EGFR突变阳性患者。

　　表1 EGFR突变阳性的IB-IIIA期NSCLC患者完全切除术后的2年DFS率

　　ADAURA研究[6]结果表明，与安慰剂相比，奥希替尼使IB-IIIA期患者的中位DFS显著延长，降低80%的疾病复发或死亡风险。亚组分析显示，奥希替尼辅助治疗IB期患者可显著降低61%的疾病复发或死亡风险（基于AJCC7）。事后分析显示，奥希替尼辅助治疗IB期患者可显著降低62%的疾病复发或死亡风险（基于AJCC8）。基于两版TNM分期IB期患者从奥希替尼辅助治疗获益一致。最新NCCN指南[4]、中华医学会肺癌临床诊疗指南（2021）[7]和I-IIIB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021）[8]一致推荐：EGFR突变阳性的IB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可应用奥希替尼辅助治疗。

　　表2 基于AJCC8对ADAURA数据进行事后分析

　　总体而言，辅助治疗的目的是清除术后的微小残留灶，尽可能减少疾病复发率。IB期患者能否从辅助化疗中获益及是否涉及过度治疗，目前仍存在一定争议，需要将高危人群筛选出来进一步研究。因此，奥希替尼确实给IB期NSCLC患者提供了一种新的辅助治疗选择，并得到国内外指南的一致推荐。

　　图2 指南推荐IB期NSCLC患者完全切除术后接受辅助靶向治疗

　　专家简介

　　耿庆 教授

　　武汉大学人民医院、湖北省人民医院胸外科（国家重点临床专科）主任， 医学博士、美国博士后，一级主任医师，教授，博士生导师， 湖北省有突出 贡献中青年专家

　　学术任职：

　　中华医学会胸心血管外科学分会食管疾病学组委员

　　中华医学会胸心血管外科学分会青委秘书长

　　中国抗癌协会食管癌专业委员会青委

　　中国老年学和老年医学学会食管癌康复专业委员会副主任委员

　　吴阶平医学基金会交感神经外科专业委员会常委

　　吴阶平医学基金会模拟医学部胸外科专业委员会常委

　　国家医学考试中心全国医师资格考试试题开发专家委员会委员

　　湖北省医学会创伤外科分会副主委

　　湖北省医师协会胸外科分会副主委

　　湖北省医学会胸心血管外科分会常委

　　湖北省抗癌协会肺癌专业委员会委员

　　湖北省抗癌协会食管癌专业委员会委员

　　湖北省劳动能力鉴定专家

　　国家自然科学基金评审专家

　　参考文献

　　[1]Goldstraw P et al. The IASLC lung cancer staging project：Proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming （Eighth） edition of the TNM classication for lung cancer. J Thorac Oncol. 2016; 11(1): 39-51.

　　[2]Detterbeck FC et al. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203.

　　[3]Jean-Pierre Pignon, et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 2008; 26(21):3552-3559

　　[4]NCCN Guidelines Version 5.2021: Non-small cell lung cancer.

　　[5]S.P.L. Saw, et al. Clinical Features Associated with Relapse in Early Stage EGFR- Mutated NSCLC: A Single Institution Knowledge Bank. WCLC 2020, OA06.05

　　[6]Yi-long Wu et al. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2020; 383(18): 1711-1723

　　[7]中华医学会肿瘤学分会等. 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2021版). 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6):591-621.

　　[8]中国抗癌协会肺癌专业委员会. I-ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南(2021版). 中华医学杂志2021; 101(16): 1132-42

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