冠状动脉狭窄50%不放支架怎样治？听听医生怎么说

一位患者，冠脉造影发现前降支近段约50%狭窄，医生说不够放支架，让吃点“瑞舒伐他汀”和“氯吡格雷”，于是来问几个问题。我觉得他的问题有普遍性，就在这里解答一下。

问题一，冠状动脉前降支究竟是什么位置？

冠状动脉的开口，是在主动脉根部的主动脉窦里的，就是瓣膜的凹凹里。

正常情况下，冠状动脉先是左、右冠状动脉。左边这一支有一小段“主干”，然后分为两支：左前降支，左回旋支。主干呢，就叫做“左主干”。所以，大的冠状动脉有三支，左冠两支，右冠一支，加上左主干算一支，就是四支血管。一般说“三支病变”，是说右冠状动脉、左前降支、左回旋支都出了问题，要是左主干也有了问题，那就是四支病变了。

冠状动脉供血的区域是有分工的，但是会有交叉，有交通。

左前降支的位置就在心脏的前面，从心脏的上面一直走到心尖，主要负责左心前壁和心室间隔的供血；左旋支主要负责左心侧壁和下壁（膈面）的供血；右冠状动脉主要负责右心、心室间隔后面一部分以及下壁（膈面）的供血。

冠状动脉的走行个人也有不同。在心脏的后下壁（膈面）供血上，有人是左、右冠状动脉均分，属于均衡性；有人以左冠状动脉为主，就是左优势型；有人右冠为主，就是右优势型。这种右优势型比较多见，所以下壁（膈面）心肌梗死时，右冠状动脉堵塞最常见，心脏的起搏传导系统，也是右冠供血的多。这些冠脉的优势型，造影报告中会写到的。

冠状动脉狭窄病变，越是近段、越是靠近开口，对整个血管供血的影响就越大。

前降支近段也是容易发生病变的部位。前降支负责心脏的左心供血，左心室是在心脏收缩泵血中最重要的部分，维持循环、维持血压。一旦左心室因为供血不足出了问题，对心脏的功能和全身的影响就大了。急性心肌梗死时，要是左心室梗死的面积超过40%，就会出现心泵衰竭，抢救成功的患者，心功能也会减低。

问题二，冠状动脉50%的狭窄不放支架，吃点儿瑞舒伐他汀和氯吡格雷行不行？斑块会不会缩小？

冠状动脉狭窄50%，这是影像学检查诊断冠心病的标准。因为冠状动脉狭窄到这个程度，就有可能在心脏负荷增加时出现供血不足、心肌缺血了。正是因为一般情况下对供血的影响没那么大，所以还不用放支架，主要采用药物治疗和改善生活方式。这里不包括左主干哦！左主干要是狭窄50%就严重了。

瑞舒伐他汀，“他汀”类降胆固醇药物；氯吡格雷，抗血小板药物，这两类药是冠心病治疗的基础用药。如果没有心绞痛，没有其他危险因素如高血压、糖尿病等，这样用药就可以。

低密度脂蛋白胆固醇增高是冠状动脉粥样硬化的祸首之一，所以冠心病的患者要降胆固醇，降得更低一些。降胆固醇首选他汀类药物，至于选哪一种，根据基础的血脂水平，他汀药物的降脂强度以及患者个体情况。

如果胆固醇降得足够低，就可以遏制斑块增长，甚至逆转斑块。

冠心病吃他汀药物降胆固醇，是有目标值的。一般来说，低密度脂蛋白胆固醇要降到1.8mmol/L以下。有研究发现，降到2.0mmol/L以下，斑块不再增长，降到1.8mmol/L以下，斑块可以逆转。现在对于冠心病极高危的患者，还要求低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下，认为降到这样的水平也是安全的。

血小板聚集是冠心病患者发生血栓栓塞的始动因素。因为血管内膜有破坏，血小板容易聚集；因为斑块可以破裂出血，血小板也容易聚集。所以，冠心病患者要抗血小板聚集。

抗血小板药，常用的有阿司匹林肠溶片、氯吡格雷。现在支架术后还有用替格瑞洛的。阿司匹林是抗血小板药物中应用最早的，如果没有阿司匹林的禁忌证、没有服药后的胃肠道不适，一般首选阿司匹林。氯吡格雷抗血小板的作用机制和阿司匹林有所不同，对胃粘膜的刺激性小些。但是两者都有引起消化道出血的风险。

问题三， 50%的前降支狭窄会不会发生心肌梗死？

一般来说，50%的前降支狭窄堵得不算厉害。冠脉本身有储备功能，只是硬化狭窄后储备能力下降了。如果狭窄病变稳定，血管不发生强烈痉挛，一般活动状态下还可以满足心肌供血，只有负荷明显增加时才可能出现症状，所以，一般50%的狭窄不大会出现心肌梗死。

但是，冠心病心肌梗死的发作不完全在于狭窄的程度，相当一部分取决于斑块的稳定性。因为不稳定的斑块容易破裂，一旦破裂形成血栓，就有可能突然、完全地堵住血管，这样就有可能引发心肌梗死了。

稳定斑块最主要的治疗就是降血脂，降低低密度脂蛋白胆固醇。

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