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令人头疼的艰难梭菌，美国胃肠病学学院有哪些经验可借鉴？
2011年，据美国医院感染现患率调查，艰难梭菌 （CD） 已成为医院感染第一位病原体。而2017年发表对于我国住院患者CD感染 （CDI ）的荟萃分析结果也显示，我国医院的CDI处于一个较高的发病水平，住院腹泻患者的感染率近五分之一 （19％，95％CI 16-22） ，高于欧美国家的报道[1]。在儿科、肿瘤住院腹泻患者及ICU患者中，其发生率可能更高。
此外，由于全世界范围内广谱抗菌药物的大量使用，CD的耐药性逐渐增加，复发及治疗失败较为常见，为患者带来了极大痛苦与经济负担。
近年来，许多国家陆续发布了针对艰难梭菌感染监测、诊治及医院感染防控的相关指南。今年6月，美国胃肠病学院 （ACG） 也就CDI的预防、诊断和治疗颁布了新兴指南[2]，本次是对旧版指南的时隔8年的更新。这份新鲜出炉的指南有什么样的亮点内容，与我国指南又有何异同？
ACG指南
一、CDI的预防
推荐1：不推荐使用益生菌来预防正在接受抗生素治疗的患者的CDI （一级预防） （条件性推荐，证据质量中等） 。
推荐2：不推荐使用益生菌预防CDI复发 （二级预防）（强烈推荐，证据质量极低） 。
诚然益生菌可能对人体有益，但目前并没有足够的证据支持益生菌用于大多数CDI的一级或二级预防。
二、CDI的诊断
推荐3：CDI的诊断应包括使用灵敏度高和特异性高的检测方式，以帮助区分定植和活动性感染 （条件性推荐，证据质量低） 。
仅应检测具有提示活动性CDI症状的个体 （24小时内出现≥3次不成形大便） 。
三、CDI的治疗
▌非重度CDI
推荐4：对于初次发作的非重度CDI，建议口服万古霉素125 mg （每日4次，持续10天）（强烈推荐，证据质量低） 。
推荐5：对于初次发作的非重度CDI，建议口服非达霉素200 mg （每日2次，持续10天）（强烈推荐，证据质量中等） 。
推荐6：对于低风险患者的初次非重度CDI，建议考虑口服甲硝唑500 mg （每日3次，持续10天）（强烈推荐，证据质量中等） 。
▌重度CDI
推荐7：对于重度CDI的初始治疗，推荐万古霉素125 mg （每日4次，持续10天）（强烈推荐，证据质量低） 。
推荐8：对于重度CDI的初始治疗，推荐非达霉素200 mg （每日2次，持续10天）（条件性推荐，证据质量极低） 。
▌暴发性CDI
推荐9：暴发性CDI患者应接受药物治疗，包括充分液体复苏和在48-72小时内每6小时口服万古霉素500 mg治疗 （强烈推荐，证据质量极低） 。同时，可考虑每8小时联用一次甲硝唑500 mg注射治疗 （条件性推荐，证据质量极低） 。
推荐10：对于肠梗阻患者，使用万古霉素灌肠 （每6小时500 mg） 可能有益 （条件性推荐，证据质量极低） 。
对于需要手术治疗的患者，建议根据临床情况、患者对手术的耐受性估计和外科医生判断的基础上，考虑采用全结肠切除术+回肠末端造口术+直肠残端吻合 （使用吻合器） ，或袢式回肠造口术+结肠灌洗 （万古霉素） 。
推荐11：对于抗生素治疗无效的重度或暴发性CDI患者，建议考虑进行粪菌移植 （FMT） ，特别是在患者不适合接受手术的情况下 （强烈推荐，证据质量低） 。
▌复发性CDI
推荐12：对于非达霉素、万古霉素或甲硝唑初始治疗后首次复发的患者，建议采取逐渐减量/脉冲式给予万古霉素 （强烈推荐，证据质量极低） 。
推荐13：对于万古霉素或甲硝唑初始治疗后首次复发的患者，推荐使用非达霉素 （条件性推荐，证据质量中等） 。
四、预防CDI的复发
推荐14：推荐二次感染CDI，或CDI多次复发的患者接受FMT治疗，以防止进一步复发 （强烈推荐，证据质量中等） 。
推荐15：对于复发性CDI，建议在结肠镜 （强推荐，证据质量中等） 操作下，或通过胶囊的摄入 （强推荐，证据质量中等） 进行FMT；若这两种方法均无法使用，则建议通过灌肠进行 （条件性推荐，证据质量低） 。
推荐16：患者若在首次FMT后8周内复发CDI，建议重复进行FMT （条件性推荐，证据质量极低） 。
推荐17：为了防止进一步复发，可给予下列患者万古霉素口服 （条件性推荐，证据质量极低） ：
不适合接受FMT的复发性CDI患者
FMT后复发的CDI患者
持续性/频繁需要抗生素治疗的复发性CDI患者
推荐18：对于复发风险较高，且既往存在CDI病史的患者，在后续系统性使用抗生素时，应考虑口服万古霉素，以防止进一步复发 （有条件推荐，证据质量较低） 。
推荐19：对于复发风险较高的患者，可考虑使用bezlotoxumab预防CDI复发 （条件性推荐，证据质量中等） 。
推荐20：不建议CDI患者停止使用抗分泌药，在有适应证的情况下 （强烈推荐，证据质量极低） 。
五、炎症性肠病合并CDI
推荐21：对有腹泻表现的急性发作的炎症性肠病，建议对患者进行CD检测 （强烈推荐，证据质量低） 。
推荐22：炎症性肠病患者若合并CDI，建议口服万古霉素125 mg （每日4次，至少14天）（强烈推荐，证据质量极低） 。
推荐23：炎症性肠病患者若合并复发性CDI，应考虑进行FMT （强烈推荐，证据质量极低） 。
我国指南对比
▌预防：优化抗菌药物的使用
优化抗菌药物合理使用是预防控制CDI的最有效措施之一。研究证实，抗菌药物的蓄积剂量、使用抗菌药物数量、抗菌药物暴露天数均与CDI有关。因此，减少不必要的抗菌药物使用 （包括减少使用种类、缩短不必要的疗程等） 对于降低CDI风险十分重要，具体可从三个方面入手[3]：
（１）减少与艰难梭菌感染相关的高危抗菌药物 （如：广谱二、三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等） 的使用数量、频率和持续时间。
（２）在医院内持续改进、落实抗菌药物管理项目。
（３）应基于本地的艰难梭菌感染的流行病学资料确定需要重点管理的抗菌药物，氟喹诺酮类、克林霉素、广谱的头孢菌素 （围术期预防使用除外） 等均应纳入考虑之中。
▌治疗：选对有效治疗药物
我国于2017年颁布的中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识[3]强调，CDI治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物；其次，口服有效治疗药物。
那么，什么是“有效治疗药物“呢？
除了ACG指南提到的甲硝唑，万古霉素，非达霉素，我国指南还认可了这些药物的疗效：
利福昔明：在治疗接近终点时给予，可减少多次复发的可能[5]。
替加环素：虽然美国食品和药物管理局 （Food and Drug Administration，FDA） 已批准的适应症不包括用于CDI治疗，也缺乏随机对照研究证据，但有个案报道经过7～24d替加环素治疗，重症CDI患者获得了痊愈[6]。
静脉注射免疫球蛋白：有文献证实其治疗效果，但需要更多研究支持[7]。
参考资料：
[1]谢和宾，曾鸿，尹柯，等.我国住院腹泻患者艰难梭菌感染率的荟萃分析［J］．中华医院感染学杂志，2017，27（5）：961－964.
[2]Kelly CR,Fischer M,Allegretti JR,et al.ACG Clinical Guidelines:Prevention,Diagnosis and Treatment of Clostridioides difficile Infections[J].Am J Gastroenterol.2021 Jun 1;116(6):1124-1147.
[3]中华预防医学会医院感染控制分会.中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南.中华医院感染学杂志.doi：10.11816/cn.ni.2018-183451.
[4]中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会,中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识.协和医学杂志.DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2017.03.010.
[5]MattilaE，ArkkilaP，MattilaPS，etal．Rifaximin in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2012, 37(1):122-128.
[6]DiBellaS，NisiiC，PetrosilloN．Is tigecycline a suitable option for Clostridium difficile infection? Evidence from the literature[J]. International Journal of Antimicrobial Agents, 2015, 46(1):8-12.
[7]ShahP J，VakilN，KabakovA．Role of intravenous immune globulin in streptococcal toxic shock syndrome and Clostridium difficile infection[J]. American Journal of Health System Pharmacy, 2015,72:1013-1019．
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：晏妮
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：XU
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