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基本资料：患者男性，88岁，长期卧床。普通病房住院期间，2021.04.23突发呕吐，继之呼吸急促、心率增快，口唇紫绀，氧饱和度降至78%，给予面罩吸氧后，氧饱和度维持于86%左右，为进一步救治，转入呼吸重症监护室（RICU）。
既往史：有冠心病、糖尿病病史。1个月前因社区获得性肺炎住院，抗感染治疗后肺炎病情好转稳定。
查体：体温37.5℃，氧饱和度85%（无创通气、纯氧），血压89/63mmHg。嗜睡，气促，口唇及甲床紫绀，两下肺可闻及散在湿啰音，心率130次/分，律齐，腹（-），双下肢无水肿。
转入RICU前重要辅助检查：
超声心动图：左室各节段运动略减低，升主动脉增宽，主动脉瓣钙化，未见明显心包积液，左室射血分数（LVEF ）52%。腹部超声：肝胆胰脾肾无明显异常；前列腺增生伴钙化。
2周前胸部CT平扫：1.两肺弥漫炎症，两肺间质性炎症，请结合临床；两肺气肿、肺大泡；两肺上叶钙化灶。2.两侧胸膜增厚、粘连。3.主动脉及冠状动脉硬化，纵隔增大淋巴结影。
尿培养：铜绿假单胞菌，屎肠球菌。尿常规白细胞（WBC） 1+。
2周前肺部CT：
图1
入科后床旁胸部X片：
图2
Q1
入RICU即刻应该如何应对？
无创通气观察30min，氧合维持在80%-85%，动脉血气：pH 7.40，二氧化碳分压36.7mmHg，氧分压52mmHg，乳酸7.2mmol/L。具有创机械通气指征，遂给予经口气管插管机械通气支持，饱和度升高至90%-95%。病情相对允许条件下，床旁气管镜检查，了解是否存在误吸。
床旁支气管镜下见：双肺各支气管管腔通畅，下叶基底段、背段支气管内较多黄白色粘性分泌物。升压药维持血压。监测血气分析、出入量、保护各脏器功能、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、防止消化道出血等各种并发症。
Q2
患者出现病情急剧变化的原因和初步诊断？
答：根据明确的呕吐病史、气管镜检查以及患者既往肺部CT和吞咽等全身状态，首先考虑吸入性肺炎引起的呼吸衰竭，并继发了脓毒性休克。
长期卧床的老年患者，由于存在意识障碍、胃食管运动功能障碍或返流、咳嗽反射下降、鼻饲管等因素造成吞咽功能受损等因素，是吸入性肺炎的高危人群。口咽部分泌物和胃内容物都可被误吸，从而发生肺部感染或化学性肺炎。
一部分患者误吸发生隐匿，没有明确的临床症状；还有一部分患者发生误吸时，伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声），病情较重发展较快，一旦产生，呼吸困难是其首发和突出表现，极易诱发重症肺炎、急性左心衰、急性呼吸衰竭等 [1] 。
患者吸入性肺炎，肺部感染明确；发热，呼吸、心率增快，意识水平下降，快速序贯性器官功能衰竭评估（qSOFA）评分≥2；氧合指数下降，序贯器官衰竭评分（SOFA）评分较误吸前上升4，诊断脓毒症；患者伴随血压下降需血管活性药物维持血压，血气分析提示血乳酸浓度＞2mmol/L，故考虑脓毒性休克。
Q3
后续如何处理？
依据脓毒性休克治疗原则[2]：1.严密监测下早期液体复苏，患者高龄，密切观察患者液体复苏反应；2.动态监测液体反应性，先晶体后胶体，维持平均动脉压≥65mmHg；3.积极抗感染治疗，并第一时间进行病原学检查，包括血培养、尿和呼吸道分泌物病原学检测，动态监测血炎症指标，包括降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等；4.有创动脉血压监测，充分液体复苏后，血压仍需要较大剂量血管活性药物，短期内给予用糖皮质激素；5.低分子肝素抗凝；6.治疗过程中患者出现肾功能进行性损害，少尿，需要连续肾脏替代治疗（CRRT）；7.保护各脏器功能，包括心脏、肝脏、消化道等，管理血糖、电解质和营养等。
本例患者，入科后必须迅速建立中心静脉通路。适当补液扩容、去甲肾上腺素升压；气管插管、有创通气支持；留取血标本、BALF标本送检微生物检查，给予美罗培南+粘菌素雾化吸入联合抗感染治疗；考虑患者合并间质性肺炎、误吸因素以及脓毒性休克需较大剂量血管活性药物血压维持，给予甲强龙（80mg/d）、肠内营养联合静脉营养支持，间断补充白蛋白与血浆等治疗。
随后患者出现了心衰加重、少尿、急性肾功能不全。启动持续性肾替代治疗，考虑到老年患者对液体容量变化的耐受性下降，脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）持续性监测血流动力学，指导容量精细化管理，并依据血炎症指标和病原微生物学结果，调整抗感染方案，密切监测脏器功能和炎症指标变化。
经治疗后患者炎症指标逐步恢复正常，血流动力学改善，肝肾功能、心输出量逐渐恢复，逐步撤除血透置管、动脉导管，最终第19天撤除气管插管和有创机械通气。
Q4
哪些指标可以用来指导合并多脏器功能障碍的脓毒性休克老年患者的液体管理？
答：该患者高龄，且心功能不全，感染控制后容量管理至为关键：脓毒性休克治疗原则，与早期按体重液体复苏相比，另一原则动态监测容量反应性更加重要。一般将补液500ml后心输出量增加15%定义为对液体治疗有容量反应性[3]。容量反应性可反映补液治疗的有效性，亦可提示患者血流动力学不稳定。
很多监测方法与指标可以用做液体管理的参考。
1.静态指标：中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（SvO 2 ）等，是传统上用来确定液体复苏目标的指标。
然而近年来的临床试验结果显示，依据这些指标来指导液体复苏（如CVP目标值8-12mmHg、SvO 2 目标值＞70%），预测患者对液体治疗的容量反应性效果有限，且不能改善患者的死亡率 [4] 。
2.动态指标：动脉脉压、左心室每搏输出量、腔静脉直径等指标随正压通气的变化，均为液体治疗反应性的可靠预测指标。
其生理机制在于：正压通气吸气相，胸内压被动升高，可导致右心房压升高、静脉回流减少，致腔静脉扩张及右心输出减少，并在2-3心动周期后左心输出及与之耦合的脉压相应减少 [5] 。
正压通气中，脉压随呼吸的变化性（PPV）指明了患者在Frank-Starling曲线上的位置：PPV与前负荷呈负相关；且PPV越大，患者所处的Frank-Starling曲线越陡峭，PPV对前负荷的变化越敏感，血流动力学越不稳定，因此PPV是预测患者的容量反应性的可靠指标 [6] 。
图3：PPV提示患者在Frank-Starling曲线上的位置，而非反映血容量或前负荷的指标。前负荷升高导致PPV降低（从②到③），反之亦然（从②到①）；当患者处于Frank-Starling曲线平坦部分时，PPV极低。此外左室收缩功能升高能增加PPV（从④到②）。Michard F,Lopes MR,Auler JO Jr.Pulse pressure variation:beyond the fluid management of patients with shock.Crit Care.2007;11(3):131.
我们使用的方法有：
（1）床旁超声：床旁超声测量下腔静脉变异度、左心射血分数，预测患者的容量反应性及评估心输出量。床旁超声可以便捷的测量这些指标。
（2）PiCCO（Pulse Contour Cardiac Output）技术：PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管，在精细化管理患者液体方面具有重要意义。
该患者有心功能不全，因此在液体治疗时不仅要评估容量反应性，还需要评估心脏的前后负荷以及肺水肿程度，PiCCO技术可提供上述所有的相关指标。PiCCO技术经热稀释法可以获得全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、肺血管通透性指数（PVPI）、心输出量（CO）/心输出指数（CI）、心功能指数（CFI）、全心射血分数（GEF）等反映前负荷、肺水肿及心输出量的静态指标，同时经动脉轮廓分析法获得每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）、系统血管阻力（SVR）等反映容量反应性及后负荷的动态指标。
图4
SVV和PPV可以预测容量反应性，GEDV监测扩容后实际的有效增加前负荷的量，CO可协助评估扩容后实际效果，EVLW可以反映肺间质内含有的水量，帮助判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿，它与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。
依据CI、CFI、GEDV/ITBV、血管外肺水指数（ELWI）、SVV评估心输出量及容量及容量反应性，并根据这些数据的目标值可指导液体治疗及血管活性药物使用的策略。
PiCCO技术与传统的漂浮导管等监测技术相比，优势如下：①使用方便，不需要应用漂浮导管，仅通过一根中心静脉与动脉通道，就能提供多种特定数据，反映患者循环功能情况和肺水肿的情况；②将单次心排血量测定发展为以脉搏的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，为临床能及时地，客观地将多种血流动力学数据进行相关比较和综合判断，提供了很大方便；③EVLW比肺动脉楔压（PAWP）在监测肺水肿的发生与程度方面更具准确与合理性[7]；④PiCCO操作简单，损伤小。
（3）肾替代疗法（CRRT/IRRT）：在内环境紊乱、急性肾功能衰竭、容量负荷过重等情况下，可以进行CRRT/IRRT以有效管理患者容量[8]，主要根据获得的监测参数以及患者的临床情况选择合适的治疗模式，设置合适的CRRT参数，精细化管理出入量。
Q5
PiCCO技术使用过程中注意问题？
PiCCO导管有5F、4F、3F三种型号可供选择，可置于股动脉、桡动脉或腋动脉，一般多选择股动脉。导管尖端不能进入主动脉。置管过程中注意无菌操作。保持管路通畅。换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平，一般每6-8h进行一次“调零”。每次动脉压修正后，都必须通过热稀释测量法对脉搏指示分析法进行重新校正。
注意选择合适的注射液温度和容积，注射液体容量必须与心输出量仪器预设液体容积一致，注射时间在5s以内。有主动脉瘤存在时，lTBVI/GEDVI数值不准确。动脉导管留置一般不超过10d，如出现导管相关性感染征象，应及时将导管拔出并且留取血标本进行培养。长时间动脉留管，注意肢体局部缺血和栓塞。接受主动脉内球囊反搏治疗的患者，脉搏指示分析法不能准确监测各项指标。
Q6
危重患者救治的一点感悟
呼吸危重症医学，近些年在蒸蒸日上地飞速发展，2019年新冠的来临，再一次检验和加速了我们呼吸危重症医学的发展。作为一名高年资的呼吸科医生，救治过数不清的呼吸危重症患者，几乎每天都在经历和承受生与死的较量。
救治危重患者，全体医护人员必须有统一的系统性认知，紧密配合，团队作战，面对生命，从不言弃，对于成功救治至关重要。治疗决策不仅仅要从疾病出发，更要从病人出发，以人为本。
最后，特别想引用吴孟超院士的话作为结语：“孩子们，这个世界上不缺乏专家，不缺乏权威，缺乏的是一个‘人’——一个肯把自己给出去的人。当你们帮助别人时，请记得医药是有时会穷尽的，唯有不竭的爱能照亮一个受苦的灵魂。”
专家简介
刘庆华
同济大学附属东方医院，主任医师
复旦大学医学博士，副教授，硕士生导师
美国约翰.霍普金斯医院访问学者
学术任职：中华医学会呼吸病学分会介入学组委员
中华医学会呼吸病学分会青年委员
中华医学会呼吸病学分会感染学组委员
中华医学会呼吸病学分会纵隔与胸膜疾病学组筹委会委员
中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专委会委员
上海市医学会呼吸分会介入学组委员
华东介入协作组委员
擅长呼吸内镜介入诊疗和胸膜疾病，对呼吸危重症有丰富的临床经验。曾荣获医学科技创新成果奖三等奖和同济大学教学成果奖三等奖。已发表论文50余篇，其中SCI收录18篇，参编呼吸专著9部，其中主编1部，副主编4部
专家简介
吴晓东
博士，主治医师
同济大 学医学院硕 士研究生导师
现工作于同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科
主 要从事复杂下呼吸道感染病 原学快速诊断 与精准治疗、肺部感染与宿主免疫调控、介入呼吸病的临床及基础研究
发表SCI论文11篇；实用新型专利2项；参与出版译著《介入呼吸病学——理论与实践》；主持国自然青年项目课题1项；担任华东六省一市介入呼吸病协作组 工作秘书、青年委员
专家简介
陈愉恺
内科学博士
同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科住院医师
目前从事呼吸道常见疾病、肺部肿瘤及呼吸危重症的诊治
参考资料：
[1]Mandell LA,Niederman MS.Aspiration Pneumonia.N Engl J Med.2019;380(7):651-663.
[2]曹钰,柴艳芬,邓颖,方邦江,刘明华,卢中秋,陆一鸣,聂时南,钱传云,田英平,杨立山,姚咏明,尹文,于学忠,张新超,赵敏,赵晓东,周荣斌,朱华栋,朱曦,曾红科.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].临床急诊杂志,2018,19(09):567-588.
[3]Michard F,Boussat S,Chemla D,et al.Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134–138.
[4]Rhodes A,Evans LE,Alhazzani W,et al.Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016.Intensive Care Med.2017;43(3):304-377.
[5]Pinsky MR.Functional haemodynamic monitoring.Curr Opin Crit Care.2014;20(3):288-293.
[6]Michard F,Lopes MR,Auler JO Jr.Pulse pressure variation:beyond the fluid management of patients with shock.Crit Care.2007;11(3):131.
[7]Berkowitz DM,Danai PA,Eaton S,Moss M,Martin GS.Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med.2008;36(6):1803-1809.
[8]陈灏珠.实用内科学（第15版）[M]北京：人民卫生出版社,2018:2125-2129.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：东方医院呼吸科团队
责任编辑：戴戴
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