实验室检查助力库欣病的临床诊断 | 全国检验与临床思维案例

赵安江 | 四川大学华西医院实验医学科

陈玉敏 | 四川大学华西临床医学院；重钢总医院内分泌肾内科

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前 言

患者，女，23岁，因“情绪低落、烦躁不安伴体重增加”曾诊断为“焦躁症”。后患者体重进行性增加，并逐渐出现月经紊乱，伴面部多发痤疮，颈背部多发散在皮疹，遂于妇科就诊，完善妇科相关检查后未见明显异常，建议内分泌科就诊。

内分泌科结合患者的临床表现，相关实验室、影像学检查及功能试验后，最终查明原因，经积极治疗原发疾病后，患者病情逐渐好转。

在此过程中，随着患者病情的不断进展，临床医生通过丰富的临床经验及相关的辅助检查最终查出了疾病的“元凶”，真正体现了检验在临床诊疗中的价值。

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案例经过

患者，女，23岁，3+年前因“情绪低落，不自主哭泣”于当地医院诊断为“轻度焦躁症”予以药物口服治疗（具体药物及剂量不详），口服用药3月后自觉症状好转遂自行停药。

2年前，患者在上述症状基础上出现体重增加4kg、面部变圆，无多食、水肿等表现，患者未诊治。入院前1年，患者上诉症状进行性加重，伴觉乏力、下蹲后起立困难，无呼吸困难、纳差、腹泻等不适，遂至精神卫生中心就诊，诊断为“重度抑郁，重度焦躁”，给予抗焦虑抑郁药物治疗后自觉症状好转。

入院前8月，患者乏力较前加重，体重呈进行性增加约16kg（以腹部脂肪增加明显），无明显诱因出现颜面部多发痤疮、月经紊乱，3-4月月经来潮一次，经量较前明显减少，伴脱发。患者遂至妇科就诊，完善妇科相关检查后未见明显异常，建议内分泌科就诊。

内分泌科就诊：

查体见：满月脸，皮肤菲薄，发际线低，颜面部可见多发痤疮，新旧不一，唇边可见毳毛，锁骨上窝及颈部可见脂肪垫，水牛背，毛孔粗大，多毛，腹部膨隆，肩甲、腋窝、胸肋、双下肢内侧可见宽大的新发皮肤紫纹。甲状腺未触及肿大，无压痛，未闻及血管杂音。外阴发育正常，阴毛、腋毛分布正常，双下肢无浮肿，足背动脉搏动对称有力。

四肢血压：右上肢135/114mmHg，左上肢136/105mmHg，右下肢150/110mmHg，左下肢146/111mmHg，BMI26.70kg/m2，腰围96cm，臀围96cm，腰臀比1.0。

完善相关实验室检查如下：

1、激素检查

2、24h尿游离皮质醇检查

3、1mg地塞米松过夜抑制试验后

4、血常规

5、口服葡萄糖耐量试验

6、糖化血红蛋白检测

7、生化检查

血尿酸（URIC）：477umol/L（参考区间：160.0-380.0umol/L）；肝功能、肾功能、电解质、钙镁磷等检查均无异常。

综合上述查体结果及实验室检查结果示：患者存在腹形肥胖，满月脸，水牛背，面部痤疮，全身散在多发紫纹等表现；实验室检查示患者的皮质醇昼夜节律消失，且皮质醇（8:00-10:00）不被1mg地塞米松抑制，24小时尿游离皮质醇增多，考虑“库欣综合征”，此外，患者晨8:00ACTH78.45ng/L，故考虑“ACTH依赖性库欣病”。

为明确ACTH不适当增多来源，遂完善“1-脱氨-8精氨酸血管加压素（DDAVP）兴奋试验”和“垂体MRI检查”：晨8:50分开始行DDAVP兴奋试验，9:05分经静脉注射DDAVP10ug，结果具体如下表：

1、DDAVP兴奋试验

2、DDAVP兴奋试验后24h尿游离皮质醇

3、标准大剂量地塞米松抑制试验

4、标准大剂量地塞米松抑制试验后24h尿游离皮质醇

5、垂体MRI检查（平扫+增强）

综合上述体格检查、实验室检查、功能试验及影像学检查基本可以确定患者的诊断为：①ACTH依赖性库欣综合征；②垂体占位；③糖耐量减低；④高胰岛素血症；⑤高尿酸血症；⑥高血压。

为进一步明确垂体占位的性质，确定其是否为垂体ACTH细胞腺瘤，遂行经鼻鞍区占位切除术。经与患者及家属充分沟通病情及治疗方案，签署手术同意书后，行“鼻内镜中颅底占位病变切除术+窦修补术+脑脊液漏修补术”。

1、术后第一天复查

2、切除标本病理检查

3、术后复查血糖

4、术后平均血压为：118/88mmHg

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案例分析

检验案例分析：

患者的实验室检查结果示晨8:00-10:00皮质醇（PTC）为560nmol/L，促肾上腺皮质激素（ACTH）为78.45ng/L，均明显高于参考值上限，24点PTC为456nmol/L，可见患者的PTC昼夜节律消失，且24小时尿游离皮质醇达到了650.7ug/24hr，结合患者的临床信息（满月脸、水牛背、向心性肥胖等）高度怀疑为ACTH依赖性的库欣综合征。

随后，临床进行了1mg地塞米松过夜抑制实验，结果示血皮质醇（次晨8-10点）为447nmol/L，表明PTC不被抑制，进一步证实了上述猜想。为了查明ACTH不适当增多的原因，临床进行了1-脱氨-8-精氨酸血管加压素（DDAVP）试验，结果提示ACTH和PTC均能被兴奋，升高百分比分别为722%和131.4%，这就进一步提示患者可能存在垂体ACTH瘤，随后的垂体MRI结果得到了进一步的证实。

经手术切除垂体病变组织后，实验室检查示ACTH和PTC均明显下降，且病变组织免疫组化示ACTH阳性，再次证实了病变部位在垂体，诊断为“垂体ACTH瘤”。

临床案例分析：

患者青年女性，病程长，以情绪低落为首发症状，病程中出现面部变圆、体重增加、月经紊乱、面部痤疮，伴全身乏力、脱发。

查体示：向心性肥胖，满月脸，水牛背，面部痤疮，皮肤多发散在紫纹。实验室检查示皮质醇昼夜节律消失、24小时尿游离皮质醇增多，且不被1mg地塞米松抑制，均提示库欣综合征可能。

在高皮质醇血症下，患者晨8:00ACTH显著高于20ng/L，考虑ACTH依赖性库欣综合征。进一步行DDAVP兴奋试验后结果提示患者的ACTH可被兴奋，最大升高百分比为722%，且垂体MRA示垂体坏死出血结节，考虑垂体瘤可能。

结合实验室检查和患者的临床表现高度怀疑为垂体ACTH瘤可能。经手术切除垂体病变组织后，实验室检查示ACTH和PTC均明显下降，结合术后病理结果示ACTH阳性，考虑患者诊断为“垂体ACTH瘤”。

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知识拓展

库欣综合征（Cushingsyndrome，CS）又称皮质醇增多症，是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群[1]。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等[2]。

按其病因可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性和非依赖性两种[3]。前者，80%为垂体ACTH腺瘤（库欣病），20%为异位ACTH分泌肿瘤，如支气管类癌、胸腺类癌、小细胞肺癌等。

1-脱氨-8-精氨酸血管加压素（DDAVP）是一种长效的抗利尿激素类似物。研究显示，它具有促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）样作用，可促进垂体ACTH肿瘤细胞分泌ACTH。

利用这种特性，通过测定基础和DDAVP刺激后的外周血ACTH浓度差异，可有效鉴别库欣病和异位ACTH肿瘤，敏感度和特异度均接近100%[4]。

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案例总结

本案例中，实验室检查在整个临床诊断和治疗过程中扮演着至关重要的作用，从最初的筛查到最后的确诊，再到最后的疗效评估，都离不开检验这双“眼睛”，真正凸显了检验在临床诊疗中的重要价值。

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专家点评

1、本案例以临床为出发点，临床医生凭借丰富的临床经验，很快锁定了诊疗方向，再辅以相关的实验室检查和功能学试验锁定了原发疾病，经过积极治疗原发疾病，患者症状得以明显缓解。整个过程中，实验室检查为临床诊疗以及疗效评估提供了强有力的证据支撑，检验与临床以疾病为导向进行了积极有效地沟通，最终使患者获益。

——四川大学华西医院实验医学科：张玫

2、本案例是内分泌诊疗中比较典型的案例，该案例中患者起病隐匿，病程较长，经过多方诊治，最终诊断为垂体ACTH瘤。在此过程中，实验室辅助检查为临床诊疗提供了重要依据，临床医生凭借丰富的临床经验，选择了行之有效的辅助检查，实验室也为临床提供了准确可靠的检验报告，检验与临床二者之间的相辅相成共同为患者的健康保驾护航。

——四川大学华西医院实验医学科：干伟

【参考文献】

[1]中国库欣病诊治专家共识(2015).中华医学杂志 2016,96, 835-840.

[2]Nieman L K,Biller B M,Findling J W,et al. The diagnosis of Cushing'ssyndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J.Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93, 1526-1540,doi:10.1210/jc.2008-0125.

[3]郑光耀,包旭东,卢琳,等.伴多内分泌腺瘤病的促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征临床特点分析.中国现代神经疾病杂志2021, 21, 170-176.

[4]茅江峰，柴晓峰，刘丽萍，等.外周DDAVP兴奋试验在促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征鉴别诊断中的价值.中国实用内科杂志2014, 34, 1000-1003.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼