王心仪 | 四川大学华西医院实验医学科 检验技师
张 妤 | 四川大学华西医院内分泌科 临床医师
前 言
糖化血红蛋白(HbA1c)在评估血浆葡萄糖方面起着关键作用，它可以测量前8至12周的平均血糖。此报告研究了一个家系中由血红蛋白变异体引起的HbA1c异常升高的结果。
案例经过
一名53岁女性在常规体检中发现HbA1c异常升高。其空腹血糖（FPG）为5.39mmol/L（3.90-5.90mmol/L），糖化白蛋白(GA) 为12.55%（9-14%）。
其余相关检查结果中，促甲状腺激素（TSH）轻度升高至4.410mU/L（0.27-4.2），血常规及生化结果均在正常值参考区间内（表1）。
表1 患者生化及血液学相关检验结果
无糖尿病病史，但有甲状腺癌手术史，无糖尿病家族史。关于其糖化血红蛋白异常升高的结果，由Tosoh G8 分析仪测定，高效液相色谱(HPLC) 初步评估显示HbA1c 值为44.6% （4.5%-6.1%)（图1A ）。
Capillary3TERA 分析仪重新检测HbA1c时，其毛细管电泳结果为5.2%，与糖化白蛋白(GA) 和FPG结果一致，并表明存在血红蛋白变异体（图1B）。
分析显示HbA1c 和HbA0之间出现了异常峰。因此，我们怀疑是血红蛋白病导致检查结果异常并作进一步调查。基因测序结果表明HBB基因出现杂合突变：（c.397A>G，K133E）。
在家庭基因筛查中，我们发现她的母亲（I-2）、姐姐（II-5）和女儿（III-2）都有相同的突变（图1C）。异常HbA1c结果如下：母亲为44.9%，姐姐为43.3%，女儿为44.4%。除HbA1c外，该家庭的其他实验室检查均正常（表1）。
图1:A：先证者的HPLC色谱图。深色柱表示大的异常峰。测得HbA1c为44.6%，A1A为1.5%，A1B为1.6%。
B：先诊者毛细管电泳结果正常，测得HbA1c为5.2%。HbA1c和HbA0之间存在一异常峰(38.3%)。
C：血红蛋白变异体的家系分析。I-2、II-4、II-5和III-2都具有相同的血红蛋白变异体。
案例分析
检验：
本例患者出现异常高的HbA1c结果，患者无明显溶血、贫血或高血糖，生化和血常规检查结果正常。根据国家糖化血红蛋白标准化计划，当结果高于15%或与糖尿病检测结果不一致时，考虑干扰HbA1c检测的可能性。
基因测序显示血红蛋白突变（c.397A>G，K133E），根据人类血红蛋白变异体和地中海贫血数据库HbVar(http://globin.bx.psu.edu/hbvar/hbvar.html)，该血红蛋白基因型被命名为Hb Takasago，于1998年首次在日本女性身上发现，是一种极为罕见的变种，未报告相关病例。
Hb变异体的存在会在分析水平上影响HPLC测定[1]。HPLC方法是通过计算HbA1c面积占总面积的百分比，由于存在变异体，导致HbA1c计算值更高[2]。
虽然本研究的HPLC结果给出了一定的测量值，但该值并不能真实反映HbA1c评估FPG的实际值。有研究人员指出，异常血红蛋白的色谱图与正常样本不同[2]，难以确定准确的HbA1c值。
毛细管电泳可灵敏地反映突变峰并给出警告，HbA1c测量不受常见血红蛋白病的影响[3]。仅通过血细胞分析筛查会漏诊，而毛细血管电泳可有效筛查异常血红蛋白病[3]。对于具有Hb Takasago特征的患者，毛细管电泳可能是HPLC的补充检测。中国地贫患病率并不稳定，地贫的地理分布以华南地区最高[4]。
对此患者的家人进一步调查发现，她的母亲、姐姐和女儿在HBB基因上有相同的突变（c.397A>G，K133E）、正常的血液学指标和高水平的HbA1c。这种突变在中国南方并不常见。
虽然没有其他明显的临床体征和症状，但潜在风险尚不清楚。我们在中国人身上发现了这种罕见的突变和变异，能丰富血红蛋白变异体基因库的种类，使未来产前诊断(PND) 遗传咨询更加准确。
临床：
本例中，患者因发现糖化血红蛋白异常升高就诊，其空腹血糖及糖化白蛋白未见明显异常，无溶血及贫血表现，且既往无糖尿病病史及糖尿病家族史。
糖化血红蛋白能反映2- 3个月前的血糖情况，比FPG或2hPG更加稳定，并可在一天的任何时间测量，被广泛用于糖尿病的独立诊断标准和血糖控制监测[5]，2009年美国糖尿病协会(1)召开的国际专家委员会正式建议使用糖化血红蛋白(HbA1c)水平诊断糖尿病，并于2011年得到世界卫生组织(WHO)的认可[6]。
然而，考虑到在某些情况下，糖化血红蛋白本身并不能准确反映血糖水平[5]，该建议还附带了需要特别注意的HbA1c不可靠的共病情况，如血红蛋白病。
在其它国际指南中也提出在使用糖化血红蛋白诊断糖尿病时，考虑年龄、种族和贫血/血红蛋白疾病是很重要的[6,7]。本例中，患者单次FPG为5.39mmol/L，未完善口服糖耐量试验，但其异常升高的HbA1c与其血糖水平及糖化白蛋白水平不完全相关。
根据糖尿病诊断的血糖标准，不能将其诊断为糖尿病；根据糖尿病诊断的糖化血红蛋白标准，还需考虑HbA1c不可靠的共病情况。
患者基因测序的结果显示存在血红蛋白突变（c.397A>G，K133E），进一步在患者家系中进行筛查发现，患者的母亲，妹妹及女儿存在相同的基因突变及类似的空腹血糖无明显异常而HbA1c异常升高的情况。基本可以考虑患者HbA1c异常升高是由于血红蛋白突变干扰HbA1c检测所致。
知识拓展
HbA1c是美国糖尿病协会和WHO推荐的诊断糖尿病的主要指标，是评估糖尿病相关并发症风险的黄金生物标志物[8,9]。在糖尿病患者的治疗中，会将HbA1c尽可能控制在非糖尿病水平（<6.5%）[10]。因此，HbA1c的测量对糖尿病患者尤为重要。
HbA1c最常用的测量方法是高效液相色谱法(HPLC)[11]，其通过电荷差异分离Hb种类来计算值。而毛细管电泳是一种现代自分离技术，在电场力的作用下，分离技术的引导下，以不同的迁移速度进行自分离。
Hb变异体是目前临床实验室评估HbA1c准确性的最大挑战.目前已报道超过一千种血红蛋白变异体[12]。血红蛋白变异体对糖化血红蛋白测定的影响取决于方法[13]。检验工作者需掌握Hb变异体对各种方法的影响，使用其他不受变异体干扰的方法来检测HbA1c。
当HbA1c指南不再适用时，应选择其他指标对糖尿病患者进行评价和判断。例如，GA采用血清糖化白蛋白占血清白蛋白的百分比来表示GA水平，去除血清白蛋白水平对检测结果的影响，反映过去2～3周的血糖控制水平，其比HbA1c更快速、更清晰地反映血糖控制情况，更快地证实糖尿病治疗的效果[14]。因此，对于此类血红蛋白异常的患者，我们推荐使用GA等替代指标监测和评估血糖水平。
案例总结
由于HbTakasago 变异和患者HbA1C异常原因未得到充分认识，导致无法准确解释此异常结果的原因。当工作中发现异常的HPLC色谱图时，检验人员有必要与临床医生沟通。鉴于其遗传性，必须充分认识到有效筛查异常血红蛋白病对于提高人群质量的重要意义。
专家点评
张玫四川大学华西医院实验医学科副主任技师
中国2型糖尿病防治指南（2020版）已将糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准之一，临床上应充分了解影响糖化血红蛋白的影响因素。该病例报道了由于变异体导致HPLC法检测糖化血红蛋白异常增高的案例，难能可贵的是，作者发现了家系中也存在此变异体，提示患者家人也应注意此干扰的存在。
参考文献
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[2] LiQ, Xiao Y, Shah AD, Li S. Visual Inspection of Chromatograms AssistsInterpretation of HbA(1c): A Case Report. Diabetes Care2018;8:1829-30.
[3] MarinovaM, Altinier S, Caldini A, Passerini G, Pizzagalli G, Brogi M,Zaninotto M, et al. Multicenter evaluation of hemoglobin A1c assay oncapillary electrophoresis. Clin Chim Acta 2013;424:207-11.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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