近日，河北省唐山市多家医院因病历书写不规范、管理存在问题，被处以警告并罚款，罚款金额在3到5万元不等。除此之外，青岛近期也有因病历书写管理不规范，被处以警告罚款1万元的案例发生。
虽然医疗主管机构不断提到病历书写规范要求，但在临床医疗过程中，仍然有很多医务人员和医疗机构不重视病历的书写与管理，这不仅会导致医院被处以行政罚款，还会增加医院在医疗纠纷或诉讼案件中败诉的可能性。
- 据中国法院网披露的某区人民法院2010~2013年医疗纠纷案件中，当事人对病历存在异议的有46件，占75%；因病历存在问题而推定院方责任的有7件，占11%。
由此可见，病历书写管理不规范，不仅要接受卫生行政法规的处罚，一旦因此造成无法自证清白的医疗损害时，还要依法承担法律责任。
病历书写规范及管理要求
一、关于病历的书写规范
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
二、病历管理制度的基本要求
病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。根据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中病历管理制度的规定，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
病历的书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
对于医院来说，病历的重要性不言而喻，如何做到让病历书写更规范化，病历管理更标准化，是目前亟待解决的问题。
病历书写如何做到规范化？
针对病历书写规范，自2010年开始，国家就已经出台了《电子病历基本规范》，并开始大力推广电子病历，使用电子病历，模板文书、医疗术语可快速引用，常见病历信息可一键导出，减少了医生书写病历的出错率，同时也提升了工作效率。
THC One电子病历系统，不仅支持病历模板一键引用、医嘱逆向操作，使医生可以更快更准确地填写病历、撤回医嘱，确保了病历书写的规范性和准确性；
（医嘱撤回）
同时还支持病历编辑责任锁定、病历质控事前提醒，使医生编辑时病历锁定，事后更容易追责，及时提醒医生填写，确保病历的责任制和时效性。
（编辑锁定）
病历管理如何做到标准化？
针对病历管理，国家要求病历可以准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，同时要求门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。庞大的数据体量保存，对于医院来说是一个很大的挑战。
电子病历系统，支持病历留痕，过程全溯源（包含新增、删除的内容），满足行业监管需要，避免医疗纠纷发生。
（病历留痕）
而针对医院庞大的数据体量，尚医智信采用UCloud云存储，通过存储节点进行组织和管理，存储量可以横向无限扩展，满足客户海量存储数据的需求。同时，THC One医院管理系统还配有灾备机房，分别存储，在遭遇灾害时，能保证医院业务的连续性和安全性。
（网络拓扑图）
病历既是医疗活动的记录、临床实践工作的总结，也是处理医疗纠纷的重要依据。对于医疗机构来说，病历无小事，规范化的书写和管理，不仅可以避免医院被处警告和罚款的情况再次发生，还能提高患者满意度，减少猜疑和焦虑，对增强医患信任、改善医患关系起到非常积极的作用。
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