俗话说，学习前人的经验，可以少走很多弯路。今天的分享的就是我们的前辈们曾经遇到的两个相同疾病的真实案例，但是两者结果却截然不同。
一、案例经过
案例一：出生 6 个月的婴儿，因右眼周红肿、高热就诊，门诊查血常规白细胞低于正常，以 「右眼眼眶蜂窝组织炎」 收入眼科病房，给予常规抗感染及对症治疗，且未及时观察患儿病情变化，患儿入院第二天后死亡，死因为脓毒症（sepsis）。（南京徐宝宝事件，资料来源：百度百科）
案例二：67 岁男性，因食用隔夜饭出现发热、呕吐、腹泻就诊，患者神志清醒，血常规白细胞接近正常，接诊医生拟初步以 「急性胃肠炎」 诊治。但医生观察到患者的降钙素原 (PCT) 高达 21 ng/ml，医生随即补查血培养，并以脓毒症进行积极治疗。患者病情急剧进展恶化，次日出现休克、昏迷，3 日后死亡，血培养结果提示大肠埃希菌阳性。
图片来源：站酷海洛 Plus
由于患者死亡，上述两患者家属无一例外地进行将医院和医生告上法庭。案例一被定性为医疗事故，12 名医护及管理人员受到严厉处分，医院向家属赔偿 51 万元；但是案例二的结局却不同，此病例诊断明确无误且患者得到了及时治疗，医院及医生被判定为无任何责任。
二、案例分析
对比两案例，案例一中医生根据患儿白细胞不高，误判为一般的局部感染，未能及时识别脓毒症及其危险性，未监测病情，耽误了治疗，造成医疗事故。
案例二中患者入院时症状及血象很迷惑，易让医生误判为普通的「急性肠胃炎」，但 PCT 结果及时给予医生警示作用，进行了后续的血培养检查及脓毒症的相关治疗，医生因为来自 PCT 的诊断线索及时地进行了诊治，治疗得当，避免了医疗事故的发生。
由此可见，留意相关实验室检查结果，比如上述的 PCT 结果，不仅仅可以可以挽救患者的性命，而且还避免医疗纠纷的发生。
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三、什么是脓毒症
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，其产生机制涉及全身炎症网络效应、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，治疗困难。
全球每年有超过 1800 万严重脓毒症病例，并且以每年 1.5%～8.0% 的速度上升。脓毒症的病情凶险，病死率高，全球每天约 14,000 人死于其并发症，据流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。
对待脓毒症，早期诊断及早期治疗至关重要，而PCT 正是在脓毒症的诊断层面发挥着重要的作用。
四、PCT 与脓毒症的关系
虽然说微生物培养在脓毒症的诊断及治疗上发挥着举足轻重的作用，及时、正确的微生物培养（血、尿、便、脑脊液、呼吸道分泌物、脓肿液等）能够确定感染源和病原体，这对针对性用药及经验性治疗后药物的选择均非常重要，也与治疗是否成功密切相关。但是，相对来说，微生物的培养所需时间较长，仅依靠微生物培养结果可能会延误患者的治疗。
此时，PCT 检查结果的重要性就凸显出来了，可检测 PCT 的时间窗一般为起病 3～6 小时，在往期推文（）中也提到过 PCT 与感染及脓毒症的相关性很好，尤其适用于协助脓毒症等全身感染疾病的诊断。
同时，PCT 与脓毒症的病情严重程度相关，动态检测其水平可判断病情进展情况及评估治疗效果，经过有效的抗感染治疗，脓毒症患者 24 h 后循环中 PCT 水平可降低 50%。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查 PCT；而对于脓毒症患者，则建议每天检测 PCT 含量，以评估治疗效果。
五、PCT 的实验室检测、正常值及参考范围
PCT 在血样中非常稳定，采血后在室温下放置 24 h，PCT 质量浓度仅下降 12% 左右，如果在 4 度保存则仅下降 6% 左右。
冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。当然，如果需要长时间存放后检测，则需要低温或冰冻保存血样。
目前，PCT 可通过半定量和定量方法进行检测。前者有胶体金标志检验，后者主要包括放射免疫分析法、免疫荧光法、双抗夹心免疫化学发光法、酶免法等。
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健康人血浆的 PCT 质量浓度低于 0.05 ng/ml，而脓毒症患者 PCT 的诊断界值为高于 0.5ng/ml，即 PCT 升高了 10 倍。当 PCT 质量浓度从 0.5 ng/ml 上升超过 2 ng/ml 时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高；当 PCT 水平超过 2 ng/ml 甚至大于 10 ng/ml 时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性概率超过 90%。
研究数据表明，PCT 在脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者中的质量浓度依次增高，且具有显著统计学差异。总体来说，严重脓毒症和脓毒性休克患者 PCT 质量浓度波动在 5～500 ng/ml，在上述案例二中患者 PCT 浓度高达 21 ng/ml，可见其已达到诊断为严重脓毒症的标准。
六、PCT 辅助诊断脓毒症的局限性
尽管 PCT 是目前临床常用的判断脓毒症的重要工具，但其在辅助诊断脓毒症时仍存在局限性。
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首先，PCT 的检测结果可受某些药物的干扰，如单克隆抗体、多克隆抗体及白细胞介素等，这些药物可引起内源性细胞因子的急剧改变而导致 PCT 增高。因此，在借助 PCT 进行诊断脓毒症的时候，务必了解患者最近的用药情况，否则可能会造成误诊。
其次，PCT 的增高也可能出现在某些非感染疾病，如外科手术、胰腺炎等。外科手术或创伤后，PCT 水平可升高，一般在术后 24~48 小时达到峰值，不过高水平 PCT 持续时间较短。因此，在该期限内，是否诊断为脓毒症需要谨慎。另外，胰腺炎患者 PCT 质量浓度分布范围很宽，因此对胰腺炎患者不能仅凭 PCT 水平作出治疗决策。
综上所述，PCT 在脓毒症诊断时发挥了重要的作用，尽管如此，任何的诊断和治疗都要结合临床患者的真实情况进行，切不可因为神化某一项或者几项结果就进行草率的诊断和治疗。
文章来源：检验时间
参考文献：
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3. 降钙素原 (PCT) 急诊临床应用的专家共识. 中华急诊医学杂志 2012,21(9).
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编辑：笪文武 审校：陈雪礼
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