作者 | 张民庆 陈允芝
单位 | 山东第一医科大学附属成武医院
案例经过
患儿，女，3岁，3月30日上午因鼻出血来我院耳鼻喉科就诊，为了排除血液、凝血系统疾病医生开具了血常规和凝血四项的检查。结果如下图（图1）：
图（1）
当日检查示，血常规正常；凝血功能示APTT：66.7S，明显高于参考值的上限，立即查看当日室内质控，在控，试剂都是当天早上新配置好的，考虑到当时采血比较困难，是不是抽血因素导致的APTT延长，征求女孩妈妈同意后，决定再抽一次，结果显示APTT：65.6S，与第一次几乎没有太大的变化。
案例分析
3岁女孩，APTT如此延长，采血量正常，标本无凝块，重抽血复检后无太大的差别，新配置的试剂，当日室内质控在控，排除这些问题后，我们初步分析：内源性凝血因子缺乏？因子抑制物的存在？狼疮抗凝物等抗磷脂抗体干扰？都有可能存在。
按照规范要求应该立即做APTT纠正试验、凝血因子、狼疮抗凝物检查，由于本院没有开展这些项目，第二天家长带孩子去周边比较有影响力的三甲医院检查。随后病例随访得知:由于这家医院也没有开展以上项目，肝功能正常，凝血四项如下图（2）：
图（2）
儿科血液科医生对患儿查体无大碍后，告诉多注意日常饮食，特别是多吃深绿色蔬菜及优酪乳，并进行经验性用药：维生素K1肌内或深部皮下注射（剂量不详），连续两次。
4月7日，一周后复查结果如下图（3）：
图（3）
复诊后医生建议继续用维生素K1肌内或深部皮下注射（剂量不详）三次，4月24日随访结果如下图（4）：
图(4）
经过3周多饮食和维生素K1的治疗，APTT已经降至正常医学决定水平范围，如下图（5）
图（5）
5月20日又在我院复检APTT:30秒（参考范围：23-35秒），完全降到正常参考范围。
此时，虽然患儿没有再去其他医院检查凝血因子活性和狼疮抗凝物，但是，从治疗的过程和效果来看，患儿APTT延长的原因终于浮出水面——维生素K缺乏。
总结分析
据相关文献报道，维生素K缺乏症又称获得性凝血酶原减低症，是指由于维生素K缺乏导致其所的依赖凝血因子(Ⅱ、Ⅶ，Ⅸ及X)活性低下，并能够被维生素K所纠正的出血。存在引起维生素K缺乏的基础疾病、出血倾向、维生素K依赖性凝血因子缺乏或减少为其特征。
此患儿肝功能正常，皮肤没有明显的出血倾向，偶尔一两次鼻出血，主要还是考虑平时进食较少或者绿色蔬菜长期摄取不足造成，因为绿色蔬菜中不仅富含维生素K，还含有纤维素，而肠道细菌又以纤维素为主要原料合成内源性维生素K。
维生素K缺乏症一般的筛选试验：PT延长、APTT延长。而此病例仅仅是APTT明显延长，这样的病例不太常见。确诊试验：FX、FⅨ、FⅦ、凝血酶原抗原及活性降低，可惜没有检查。
但是，此患儿的情况符合维生素K缺乏症的诊断参考标准。标准如下：①存在引起维生素K缺乏的基础疾病；②皮肤、黏膜及内脏轻、中度出血；③PT、APTT延长，FX、FⅨ、Ⅶ及凝血酶原抗原及活性降低；④维生素K治疗有效。
如果缺乏维生素K，会减少凝血酶原的合成，从而导致出血时间延长，出血不止，即便是轻微的创伤及挫伤也可能引起血管破裂。至此，3岁女孩鼻出血的原因找到了，作为孩子的家长，我们更应该引以为戒，倡导清淡饮食为主，合理搭配膳食，注意卫生健康。
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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