【病例分享】大脑皮层多发梗死后吞咽障碍患者的SOAP

基础资料

姓 名：刘某某

性 别：男

年 龄：73岁

婚姻状况：已婚

职 业：退休

出 生 地：湖南省

入院日期：2021年4月6日

S—主观资料>>

主诉：吞咽困难1月余

现病史：患者约1月前（2021-03-08）晨起时被发现吞咽困难伴右侧肢体活动不利，送至我院急诊，完善头部CT平扫及头部MRA，提示“左侧顶枕叶急性脑梗死”，排除绝对禁忌症后，予开通卒中绿色通道，于我院神经外科行急诊“脑血管造影术+颅内血管腔内置管溶栓术”，术程顺利，术后予以抗血小板、扩容、营养神经、调整水电解质平衡、抗感染、营养神经等对症支持治疗，病情稳定后转入我科，现患者仍存在吞咽困难，需留置胃管进食，言语不利，右侧肢体乏力等症状。

既往史：既往有高血压、房颤病史及胃大部切除手术史，否认口咽、食管等部位手术史。

个人史：出生生长于湖南省长沙市，文化程度：大学毕业。从事政法工作，已退休多年，既往饮酒史，已戒酒5年。

居家情况：公寓带电梯，与家人共同居住，家庭关系和睦，家人对健康情况关注。

饮食方式：主食以米饭、面条为主，嗜辛辣，喜欢鸡肉、牛肉类，不喜蔬菜、鱼类、海鲜。

情感状态：情绪较稳定，积极配合治疗。

患者及家属意愿：1个月后可经口吃部分食物，2个月后能拔除胃管，完全经口进食。

O—客观资料>>

辅助检查：

2021-03-08头颅MRI：1.左侧顶叶、枕叶、岛叶、右侧额叶脑梗死（急性期）。2.脑白质变性，脑萎缩。3.头颅MRA：脑动脉硬化。

吞咽功能临床评估：

患者端坐位，清醒，精神可，右侧面部触觉、痛觉减退；

伸舌、舔上唇、舔下唇、摆左、摆右不能；

唇运动差（流涎：当倾身向前或精力不集中时流涎，略微能控制；露齿：患者试图做这一动作，但是外展和抬高两项均在最小范围；鼓腮：患者不能保持任何唇闭合；唇缩拢：患者试图做这一动作，但是嘟长两侧均在最小范围）；

自主咳嗽、清嗓均减弱；

咽反射、咳嗽反射均减弱；

反复唾液吞咽试验：0次

吞咽动作：小于2cm。

洼田饮水试验：V级。

容积粘度吞咽测试（V-VST）：

进食糖浆稠度液体3ml、5ml、10ml口腔内有残留；液体3ml有呛咳；布丁状稠度半固体3ml、5ml多次吞咽，有明显咽部残留感。

A—问题与分析>>

目前存在主要问题：

1. 唇功能受限；

2. 舌运动受限，舌力量欠佳；

3. 口腔运送能力欠佳，存在口腔残留；

4. 存在误吸，咳嗽反射延迟，咳嗽力量欠佳。

功能诊断：口咽期吞咽障碍。

分析：患者头颅MRI阅片可见大脑皮层多发梗死病灶，累计部位包括左侧顶叶、枕叶、岛叶，右侧额叶。大脑皮层在吞咽的起始阶段以及吞咽的调节中均起着基础性作用，皮质损伤所致吞咽障碍表现为吞咽启动延迟甚至不能启动吞咽过程，优势半球岛叶皮质的激活对于吞咽的口腔期计划和启动至关重要。基于患者影像学资料，综合整体病情及吞咽评估结果，第一阶段以间接摄食训练为主。

长期目标： 2个月内可以完全经口进食。

短期目标：

1.2周内改善患者的舌运动能力、唇肌力量；

2.2周内改善自主咳嗽与自主清嗓的力量；

3.2周内尝试糊状食物。

P—治疗计划>>

1、电刺激：负极置于舌骨上肌群，正极置于颈后，20min/次，1次/天，5天/周。

2、增强吞咽反射训练

①冰刺激：冰棉签刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，每次3分钟

②改良振动棒刺激：刺激患者的舌头，软腭以及咽后壁，共5分钟

3、改善舌肌运动能力

吸舌器训练：用吸舌器吸住舌头，做上、下、左、右方向主动辅助运动及被动牵拉，维持3-5s，用力缩回，并完成一次吞咽动作。

4、气道保护能力训练

①呼吸训练，10个/组，2组/天，5天/周

②发声笛发“u”声，10个/组，2组/天，5天/周

5、增强唇肌训练：

①鼓腮，维持3-5s，10个/组，1组/天，5天/周

②唇闭合抗阻训练：双唇用力闭合，抿住压舌板对抗治疗师轻拉力，10个/组，1组/天，5天/周

6. 门德尔松手法辅助喉上抬训练

7.针灸疗法

局部选穴以廉泉、风池、翳风为主，头针取穴：顶颞前斜线、颞前线及延髓在体表投影区，留针30min，一天一次。金津、玉液点刺，一天一次，每次点刺2-3下。

中期评估

VFSS（吞咽造影检查）：

2021.05.23吞咽造影检查：自然坐位下，进食1、2、3、4号食物，头部控制良好，软腭上抬欠佳，口腔控制欠佳、运送欠佳；

吞咽启动尚可；

进食1、2、3、4号食物会厌吞，梨状窦较多残留，经多次反复吞咽，可清除少量；

进食1号食物可见较多误吸，咳嗽反射延迟咳嗽力量欠佳，进食1、2、3、4号食物无明显渗漏；

进食过程中环咽肌均有开放，双侧开放正常。

吞咽造影检查

问题与分析 ：

经过第一阶段治疗后，患者口唇功能、舌运动明显改善，清嗓以及自主咳嗽能力进步，予完善VFSS检查评估患者吞咽功能，根据吞咽造影结果，第二阶段以直接摄食训练为主，并继续配合间接摄食训练。

治疗性摄食训练：根据吞咽评估结果选择食物性状进食。

1. 2号食物50ml

2. 增加自制食物50ml

饮水训练：3-5ml低头吞咽

末期评估

经过第二阶段直接摄食训练后，患者逐步经口进食烂饭、蒸鸡蛋等食物，6月2日评估洼田饮水试验：Ⅱ级，容积粘度吞咽测试（V-VST）：进食糖浆稠度液体、液体、布丁状稠度3ml、5ml、10ml，可安全有效吞咽

2021.06.02，经过洼田饮水试验及容积粘度吞咽测试（V-VST）评估：可经口进食，随即予拔除胃管

END

图文：赖洁暖

编辑：索小雅

审核：陈俊琦

Lai JieNuan

赖洁暖 康复治疗师

主要方向：吞咽功能障碍、言语功能障碍及认知功能障碍的评估与治疗，园艺康复治疗技术等。

参与编著：《园艺康复治疗技术》《悬吊治疗技术基础与临床应用》等。

社会任职：

广东省医学会物理医学与康复学分会语言治疗学组组员

广东省康复医学会听力及言语康复分会语言康复专业委会委员

广东省康复医学会运动与创伤康复分会秘书

言语治疗组介绍

南方医科大学第三附属医院康复医学科言语治疗组共有言语治疗师3名，中级职称2名，初级职称1名，主要接诊疾病包括吞咽功能障碍，认知障碍、失语症、构音障碍、嗓音障碍、面瘫的患者，熟悉掌握吞咽造影检查、容积粘度测试、球囊扩张术、气切患者拔管期训练、吞咽食物制作宣教等多项技术，现拥有经颅磁刺激，经颅直流电刺激，费兹曼吞咽机，低频神经电刺激，vitalstim吞咽障碍治疗仪等仪器。

言语治疗组成员具有丰富的临床经验，不但承接了康复病房患者的康复诊疗，而且还承担了神经内科、神经外科、呼吸内科、创伤救治中心等科室的相关诊疗。2018年，言语治疗组成员参加华南区2018年首届吞咽障碍技能大赛并获得团体赛二等奖。在科主任的带领下，科室于2018年成为中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会吞咽专科治疗师实践基地。