齿科“保险+服务”视角下，谈服务、支付、产品建设

保观 | 聚焦保险创新

作者简介：码万祺，国家医保研究院原副研究员，现于商业保险公司健康险管理部门任职。

在2021年全国两会期间，医疗卫生领域有一个热议话题，那就是齿科服务价格、以及谁来买单？本文，笔者从治疗及健康管理服务、医疗卫生费用支付、齿科保险产品维度做探讨。

齿科治疗及健康管理服务

泰康拜博CEO朱正宏在接受《财经》专访时，剖析了当前口腔行业面临的痛点：获客成本高、牙椅/牙医空转等。中国人一年去看一次牙医的比例约10%，而美国每年看牙医的比例为50%，欧洲为40%。在他看来，“无痛齿科”并没有什么技术难度，关键在于牙医是否有爱心和耐心，需要一种工匠精神。

相比美国，中国口腔医疗服务供给的特殊性在于：超过半数的就诊量在综合医院口腔科或口腔医院完成。由于体制原因，当前公立医院中积累了很多优秀的口腔科医生，但仍然难以消化巨大的问诊量。在按项目付费的模式下，因为利益导向，医疗机构天然偏好提供种植牙、正畸等高价服务，少有动力敦促用户进行口腔疾病预防和口腔健康管理。

2019年12月，泰康拜博口腔、欢乐口腔、马泷齿科、劲松口腔联合成立口腔连锁联盟，当前这4家合计占据了国内民营口腔行业约1/4的市场份额。该联盟第一条原则是：“绝不恶意挖角，不恶性市场竞争，这样大家的人才能留下来，不折腾。”

笔者认为：公立医疗卫生机构与社会办医，两边天然就有两套话语体系，也可以说是矛盾。目前都各有发展瓶颈。从需方视角看，去公立医疗卫生机构接受治疗，花费少些、可及性差些。去社会办医接受治疗，花费高些、可及性好些。从供方视角看，两边都需要扩大服务。

先说公立医疗卫生机构，按照《基本医疗卫生和健康促进法》，公立医疗卫生机构在坚持公益性原则上责无旁贷。首先，口腔疾病预防和健康管理等不赚钱的事，应由公立医疗卫生机构多引导、多承担，这是“保基本”。其次，对疑难症、高技术也要引领，这是“保专业”。针对“保基本”和“保专业”，正好符合深化医改联动实施的行进目标。一方面，“保基本”可向基层医疗卫生机构服务倾斜贯彻，另一方面，“保专业”可促进较高等级综合医院或专科医院发展。医保制度应探索为齿科“保基本”优化支付范围、支付方式、支付标准设计。

再说社会办医，前述四家头部民营齿科连锁结伴，已初显：在我国齿科治疗需求没有完全释放的前提下，齿科民营治疗市场竞争趋于白热化。再结合：获客成本高、牙医空转等。就基本得出结论：民营齿科连锁的行业发展，也存在不平衡、不充分问题。需要改革进行刺激。针对治疗，较大的民营齿科连锁为自体经营管理，也需要考虑服务规范、收费标准。进一步讲，民营齿科连锁的联盟目前在服务规范或收费标准的协调上，还有空间。针对健康管理，这是所有医疗卫生机构要共同争创的。健康管理和治疗分别相当于齿科之下的门诊、住院。

齿科医疗卫生费用的支付

在我国，除了拔牙、补牙等基础治疗外，口腔科大部分服务、耗材并没有被医保覆盖。在现阶段，普通人单为牙齿投保的意识尚未养成。对比中美口腔服务的支付体系，美国口腔服务行业规模约1244亿美元，其中55%由商保支付，20%由Medicaid、Medicare覆盖；2019年中国口腔服务规模约1035亿人民币，由商保和政府医保覆盖的比例仅2%。

笔者认为：理性、有建设性的下一步是，为健康中国行动、为适应老龄化社会，有齿科治疗费用风险的潜在患者、既有患者、医保、商保等实际支付方围到一起，探讨治疗费用缺口。

首先，探讨治疗费用合理性。中美两国数据不能直接比较。一是服务收费标准不同；二是服务主体的构成不同；三是服务内容的控费水平不同；四是支付主体的承受能力、意愿不同。其中最难办的就是最后一条，也由这一条出发，可掀起前三条的一系列改变、适应。医疗卫生制度应该自省，反思齿科医疗服务价格水平调整不足、医疗服务价格的成本因素缺控费。

其次，探讨治疗费用双轨制。公立医疗卫生机构与社会办医，目前就是价格双轨制。但两轨相交是大势。两边在经营利益上也有相似点。社会办医需要价格中的剩余价值做利润来源。公立医疗卫生机构需要价格中的剩余价值来补偿低附加值的业务项目开展，公立医疗卫生机构以此来证明履行了非营利性原则。价格畸高或畸低，都不利于发展，“丰年挨饿”不合理。

齿科保险产品的经营管理

目前，泰康拜博联合泰康养老、泰康人寿、泰康在线推出了11款口腔保险，包括泰康爱团体齿科保险（团险）、爱牙无忧、E齿康儿童保健等。朱正宏介绍其中一款口腔健康个险，年保费仅588元/年，严格算下来是亏本的，但是通过口腔预防项目的报销，参保者会培养起爱牙意识，另一方面诊所可以通过服务，与之建立信任、维护长期客源。

笔者认为：齿科“保险+服务”中，服务应争先，保险是拉长主义的载体、理想化下的目标。当然，由于商业探索，我们在今天就能提前、部分地看到商业长期主义落地探索、理想成长。做大齿科治疗及健康管理服务内涵，做强相对应的费用盘子，保险自然成为用户的可选项之一。今天，相关创新型保险产品中，保险方有让利，但一定是阶段性过渡，必须要能盈利。

为此，一是保险方对齿科“保险+服务”，必须将健康管理、战略购买与保险精算相结合；二是保险方必须坚持客群、风险分级，探索从哪段可保到哪段，同时要探索团险向个险发展。与医保制度、公立医疗可持续地“拆东墙补西墙”、发展业务调剂金不同，商保下的保险产品、治疗及健康管理服务都需要营利性实现，凭什么营利？一靠公平公正，二靠效率以及效益。