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全身疼痛，还需要不停地拍打，难不成是“碰了鬼”？
#辗转看病，未能缓解的全身疼痛！
随着骨质疏松门诊量的增加，因全身疼痛来就诊的患者日趋增多。73岁的王奶奶说她平时身体一直都还不错，但在1个半月前莫名其妙地出现双肩、颈部和骨盆等处疼痛、僵硬，双手臂难以平举，头部不能转动，行走和下蹲困难，但无明显头痛和视物模糊等不适。
王奶奶说，疼痛和僵硬以早晨醒后最为明显，起床后经过一个多小时的活动和不停的拍打，疼痛可以缓解，但是如果静坐半小时，又开始上述症状，只好不停地来回走动，不停地用手拍打肩部、颈部和臀部，而止痛药 （双氯芬酸钠缓释片） 效果出奇的好，服用后1个小时疼痛就基本消失，但是第二天全身疼痛又来了。
全身疼痛，还需要不停地走动和拍打，难不成是“碰了鬼”了？
王奶奶曾先后多次到当地医院就诊——有的医师说是骨质疏松，需要抗骨质疏松治疗；有的医师说可能存在感染，不妨先消炎一段时间；也有医师说，可能是癌症转移了；还 有医师说，老年人总是东痛西痛，看不好的 ……
#众里寻“它”，竟是这个容易被忽视的病
患者入我院 （浙江省人民医院） 后体查发现，皮肤无红斑，手足小关节无红肿，颈部、锁骨下和腋窝浅表淋巴结未及，心脏听诊未见异常，腹软，肝脾肋下未及。
相关检查结果
注：β-CTX：I型胶原交联C-末端肽
血常规、血钙、碱性磷酸酶、肌酸激酶等指标都正常；抗核抗体阴性、抗环瓜氨酸抗体阴性，轻链检测未见异常；甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标志物，HIV和梅毒相关抗体均未见异常。
双能X线吸收法骨密度测定：骨量减少 （其中腰椎1-4T值为-1.8、股骨颈T值为-2.2、总髋部T值为-1.3） 。
肺部CT：右肺中叶少许纤维增殖灶，两肺胸膜稍增厚。
超声心电图：主动脉硬化，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。
消化系彩超：肝胆脾胰肾未见异常。
乳腺+妇科彩超：双乳超声未见明显占位性病变，萎缩型子宫，双侧卵巢未探及。
浅表淋巴结超声：双侧颈部淋巴结探及，锁骨上超声检查未见明显异常。
综合患者的临床表现和检查结果，首先考虑风湿性多肌痛 （PMR） 。
PMR在我国尚无详细的流行病学资料，国外报道相关病例发病率为（12.7~58.7）/10万[1]，没有确诊的检查指标，很容易被误诊误治。患者常常反复到骨科、疼痛科、感染病科、神经内科等门诊就诊后，才想到可能是风湿方面的疾病。
PMR是一种以肩胛带、颈部和骨盆带等四肢和躯干近端肌肉疼痛和僵硬，伴血沉明显增快为特点的临床综合征，除了双肩、颈部和骨盆等处疼痛，出现晨僵和静止后的“胶着感”外，还可出现疲倦、低热和体重下降等全身表现，与遗传、免疫、年龄和环境等因素有关，实质上是一种血管炎症［2］。该病的患病率随年龄增长而逐渐增加，几乎只累及50岁以上的中老年人，发病率高峰在70~80岁，女性发病风险为男性的2~3倍。
该病如不及早发现、及早治疗，持续的疼痛不仅会严重影响患者的生活质量和心理状态，而且还会造成肌肉萎缩、关节挛缩等严重后果。
#拨云见日，PMR诊断重在鉴别
PMR诊断尚无“金标准”。按照1984年Healey的PMR诊断标准，需满足以下6个条件：
诊断标准
①年龄＞50岁；
②血沉＞40mm/h；
③在肩胛带、颈部、骨盆带三个部位中，至少两个部位出现疼痛和僵硬，且持续超过1个月；
④晨僵持续时间＞1小时；
⑤对泼尼松治疗反应迅速；
⑥排除其他能引起骨骼肌肉系统症状的疾病。
PMR主要需与以下4类疾病相鉴别：
1
骨质疏松症
尽管半数以上的老年女性患有骨质疏松［3］，但王奶奶的疼痛并不是骨质疏松引起的。
首先，她的骨密度还处于骨量减少阶段，且其骨质丢失速度并不快（β-CTX 为332pg/ml）。
其次，骨质疏松患者一般没有明显疼痛，即使出现疼痛，也多表现为腰背部酸痛，负重后加重，不会出现举手、转头困难的情况（除非发生骨折），更不会出现血沉和CRP增高。
2
类风湿关节炎、多发性肌炎和纤维肌痛综合征
早期类风湿关节炎患者也可出现晨僵，类风湿因子也可阴性，服用非甾体类抗炎药后疼痛也能迅速缓解，但多表现为1个或几个关节的僵硬、肿胀和疼痛，且其抗环瓜氨酸抗体常为阳性，故可排除。
多发性肌炎患者也可出现抬臂困难，部分患者可伴有疼痛，但肌无力症状明显多于疼痛，且其血清肌酸激酶常可增高，故不支持。
纤维肌痛综合征患者也好发于老年女性，但存在全身广泛的疼痛和对称的压痛点，且没有晨僵，血沉和CRP也常常正常，故也不支持。
3
恶性肿瘤
要诊断PMR，需排除恶性淋巴瘤和多发性骨髓瘤等恶性肿瘤。
恶性淋巴瘤患者也可出现血沉增高，但该类患者常可在颈部、锁骨下和腋窝等处摸到无痛、饱满和质韧的淋巴结，或出现发热、体重下降、肝脾肿大等症状和体征，如出现血钙、碱性磷酸酶增高，常提示已侵犯骨骼。
多发性骨髓瘤患者也可出现血沉增高，但可见轻链增高，X线可见骨质破坏性改变，确诊常需骨髓穿刺活检。
4
隐匿性感染
PMR的诊断，还需要排除一些隐匿性感染。
感染性心内膜炎患者也会出现全身疼痛、血沉加快，但该类患者体温常常超过38℃，超声心动图可以明确诊断。
结核患者可出现低热、关节疼痛和血沉增高，但常有咳嗽、咳痰、咯血等症状，肺部CT、痰涂片镜检和结核菌培养可以明确诊断 ［4］ 。
#因人而异，PMR治疗需谨慎
小剂量（泼尼松10～15mg/日）糖皮质激素是治疗PMR的首选用药，该药物可迅速缓解症状，并使血沉和CRP持续下降，多数患者可在2～3年内停药，少数患者需要小剂量维持多年［2］。
但王奶奶目前不宜选用糖皮质激素，因为尽管王奶奶没有咳嗽、咳痰、咯血等结核症状，但其结核感染T细胞明显增高 （89.29pg/ml） 。虽然结核感染T细胞增高，只能说明她曾经感染过结核杆菌，但此类患者如需使用糖皮质激素，应酌情选用异烟肼 （单药） 抗结核。另外，长期使用糖皮质激素，会出现一些不良反应和并发症，如糖尿病、白内障、骨质疏松和尿路感染等。
鉴于王奶奶病情较轻且其对非甾体类抗炎药反应良好，故暂时予非甾体类抗炎药 （洛索洛芬钠片） 治疗。另外，嘱王奶奶注意保持心情舒畅，坚持平衡膳食和适当锻炼，避免受凉和过度劳累，门诊定期随访。
参考文献：
［1］朱盈姿,董凌莉.风湿性多肌痛诊疗进展[J].内科急危重症杂志,2017,23(02):154-159.
［2］刘爱华.巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛［M］/于普林主编.老年医学.1版.北京：人民卫生出版社，2019：978-983.
［3］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中国骨质疏松症流行病学调查及“健康骨骼”专项行动结果发布[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019，12（4）：317-318.
［4］何礼贤.结核分枝杆菌病［M］/陈灏珠，林果为，王吉耀主编.实用内科学.14版.北京：人民卫生出版社，2014：576-590.
本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨边平达 本文审核丨徐乃佳 责任编辑丨椰子匠
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