《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》权威解读来了！丨张学武教授

*仅供医学专业人士阅读参考

最新糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）共识解读抢鲜看！

即日起，中华医学会风湿病学分会第25次学术会议在深圳召开。会上，北京大学人民医院风湿免疫科张学武教授细致解读了最新发布的《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》（以下简称新共识）。会后，张学武教授做客“名医功夫茶，走近CRA”直播间为我们分享本次CRA的精粹，表达专业见解。

图为张学武教授做客直播间

我国GIOP患病率高，疾病危害大

GIOP是最常见的继发性骨质疏松症，其中激素可通过直接及间接作用引起骨质疏松。 直接作用机制为： 骨形成持续下降，早期一过性骨吸收增加，导致骨细胞凋亡，影响骨小管循环，降低骨质量。 间接作用机制为： 性激素水平降低、甲状旁腺激素水平升高，肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收减少，肌量和力学敏感性下降等。

数据显示，中国人群GIOP患病率高。2012年全国大规模GIOP流行病学调查显示，曾经或正在服用糖皮质激素的风湿病患者中，骨质疏松的发生率为41.4%；沪浙GIOP流行病学调查显示，风湿病患者中GIOP患病率达39.0%。

GIOP疾病危害很大。GIOP临床上可表现为3种典型症状，包括疼痛、脊柱变形及脆性骨折，严重影响患者生活质量。

然而，目前我国GIOP防治仍不够规范。流行病学调查显示，未使用药物进行GIOP防治的患者比例可达32.7%~45.5%；已行防治的患者则普遍用药不规范。

2013年，中国发布首部GIOP诊治专家共识，对GIOP防治给予了多方面建议，包括骨密度检测、骨质疏松及骨折风险评估；糖皮质激素（GC）的使用；生活方式干预；钙剂和维生素D的使用；GIOP低、中、高骨折风险人群的治疗；不良反应监测及处理。

在2013版共识基础上，2020版共识华丽登场。

新共识有五大更新点

本次新共识有五大更新要点：

• 第一，首次提出管理原则；

• 第二，进一步明确及细化防治人群；

• 第三，更加重视骨折风险评估；

• 第四，钙剂和维生素D推荐仍是防治重点；

• 第五，抗骨质疏松药物推荐更新。

新共识首次提出GIOP的管理原则

推荐意见1：GIOP的管理原则是早期、规范防治，定期评估，病情可控的前提下尽可能减少激素暴露 （证据水平3，推荐等级C） 。

早期规范防治：激素对骨重建持续影响，特别在初期最显著；早期、规范地给予钙剂和维生素D的补充及抗骨质疏松治疗：有效阻止或减少骨质丢失，预防骨质疏松性骨折的发生。

定期评估：定期检测骨密度，以了解骨密度基线值及骨量丢失速率。

减少激素暴露：尽可能减少激素剂量及缩短疗程。

明确GIOP防治人群

新共识中明确指出：共识适用于所有预计需≥3个月激素治疗（任何剂量、给药途径）的成年患者GIOP的预防和治疗 （证据水平3，推荐等级C） 。

新共识还将风险评估及治疗推荐人群按年龄分层，细化为40岁上下：

• 基于GIOP骨折风险评估工具的应用限制（FRAX不适用于40岁以下患者的风险评估）；

• 骨折风险的评估以40岁为划分点（＜40岁成人，≥40岁成人），并以此进行骨折风险分层；

• 针对不同风险的患者，更新防治建议。

此外，新共识还新增特殊人群的防治推荐。

推荐意见6：特殊人群 （如育龄期女性、接受超大剂量激素治疗者及器官移植者） ，应根据年龄、风险分层选择GIOP预防和治疗策略 （证据水平4，推荐等级D） 。

针对育龄期女性建议如下：

• 妊娠期间：口服钙剂和活性维生素D；

• 无妊娠计划且使用有效避孕措施或无性活动者 （中、高骨折风险） ：

  钙剂+活性维生素D+优选口服双膦酸盐；

  若存在口服双膦酸盐禁忌：钙剂+ （活性） 维生素D+特立帕肽。

• 静脉双膦酸盐和地舒单抗具有妊娠期潜在致畸风险，缺乏安全性数据，仅在高风险患者中推荐。

针对接受超大剂量激素 （初始泼尼松≥30mg/d或等效剂量，累积量每年＞5g） 治疗的成人患者建议如下：

• 双膦酸盐治疗优于单独钙剂和（活性）维生素D，优于特立帕肽或地舒单抗；

• 若不宜使用双膦酸盐，根据患者年龄，按照共识推荐意见5*进行选择。

针对器官移植成人患者：暂不推荐使用地舒单抗。

*推荐意见5：在GIOP初始治疗中评估为低度骨折风险者，建议调整生活方式，补充钙剂和维生素D；评估为中、高度骨折风险者，除补充钙剂和维生素D及调整生活方式外，可选择双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）、降钙素（限3个月）等（证据水平1，推荐等级A）。

更加重视骨折风险评估

新共识明确推荐FRAX用于骨折风险评估。

推荐意见2：建议在使用激素治疗过程中，定期收集患者临床资料，利用骨密度、FRAX对患者进行骨折风险分层 （证据水平2，推荐等级B） 。

共识指出，FRAX可评估患者未来10年发生髋骨骨折和主要骨质疏松性骨折 （椎体、前臂、髋骨或肩部） 的概率，是最适合GIOP的评估工具。

基于评估工具的更新，骨折风险分层也有所更新。新共识骨折风险分层仍将患者分为高中低3个风险人群，但具体分层方法较2013版共识进一步细化和明确，以40岁为划分点：

• ≥40岁，主要基于FRAX预测的骨折风险；

• ＜40岁，基于OP骨折病史、骨密度、骨量丢失速度、激素使用或其他OP危险因素。

首新共识次提出骨折风险的初始评估及再评估。

推荐意见3：建议骨折风险的初始评估在开始激素治疗：6个月内进行，持续接受激素治疗者应每12个月进行一次再评估 （证据水平3，推荐等级C） 。

不同于2013版中的推荐 （定期行骨质疏松和骨折风险的评估） ，新共识提出了初始评估及再评估，并给出了具体的评估时机和流程。

钙剂和维生素D推荐仍是防治重点

新共识中对钙剂及维生素D推荐剂量进行了合理调整。

联合获益：钙剂联合普通或活性维生素D治疗，在GIOP防治中获益可靠。

随访治疗：

持续激素治疗的成年患者，双膦酸盐治疗≥18个月后发生骨折或骨密度显著下降 （≥10%/年） ，条件性推荐钙剂和（活性）维生素D基础上，换用其他种类的抗骨质疏松药物。

停止激素治疗的成年患者，评估为低、中、高骨折风险均应继续钙剂和（活性）维生素D治疗。

推荐意见4：建议所有使用激素疗程≥3个月者，调整生活方式 （证据水平3，推荐等级C） ；每日补充元素钙（1000~1200mg）、维生素D（600~800IU）或活性维生素D（证据水平1，推荐等级A） 。

钙剂联合维生素D可有效防治GIOP。建议长期接受激素治疗者，联合使用钙剂和维生素D防治GIOP。针对接受激素治疗者尿钙增加，可调整推荐剂量：建议每日摄入钙元素1000~1200mg，维生素D总量 （包括食物来源） 600~800IU，并维持25羟维生素D水平≥20μg/L。

虽然钙剂及维生素D剂量略有下调，但药物的推荐等级仍为A类（2013版推荐钙剂：1200~1500mg，普通维生素D：800~1000IU） 。

研究显示：

钙剂联合维生素D治疗，可有效增加全身激素使用患者的骨密度；

钙剂联合维生素D及阿伦仑膦酸钠，显著增加GIOP患者的腰椎骨密度；

钙剂联合骨化三醇及雷洛昔芬治疗，显著增加长期使用糖皮质激素绝经后女性的腰椎及全髋骨密度；

钙剂联合降钙素显著提高GIOP患者的骨密度。

新共识还指出，钙剂和维生素D的使用应贯穿GIOP治疗全程。共识将治疗推荐更新为初始治疗及随访治疗，随访治疗中新增钙剂和维生素D的使用说明。

GIOP初始治疗：低、中、高度骨折风险者，建议补充钙剂和维生素D。

抗骨质疏松药物的推荐更新

新共识中新增4种抗骨质疏松药物的治疗推荐。推荐意见5：在GIOP初始治疗中评估为中、高度骨折风险者，除补充钙剂和维生素D以及调整生活方式外，可选择双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）、降钙素（限3个月）等 （证据水平1，推荐等级A） 。

针对随访治疗中抗骨质疏松药物的换药及停药，见推荐意见7：在GIOP随访治疗中，GIOP初始治疗效果不佳时，应换为其他抗骨质疏松药物；只有停止激素治疗且骨折风险再评估为低风险者，才可停用抗骨质疏松药物 （证据水平1，推荐等级A） 。

关于抗骨质疏松药物的不良反应监测，见推荐意见8：在GIOP治疗过程中，除定期监测骨密度和利用FRAX评估骨折风险外，推荐应监测药物可能出现的不良反应并做相应处理（证据水平3，推荐等级C） 。

与2013版共识相比，双膦酸盐不良反应新增非典型性股骨骨折：长期使用双膦酸盐者 （中位治疗时间7年） 非典型股骨骨折风险轻微增加 （3.2~50例/10万人年） 。

基于以上内容的更新，共识中GIOP评估及防治流程也进行了汇总更新。

中外指南同中有异，殊途同归

GIOP已成为重要的公共健康问题。 全球多国专门针对GIOP更新发布指南，主要在防治人群上略有差异。 例如，针对使用激素的人群，《2017美国风湿病协会GIOP预防与治疗指南》针对的是使用泼尼松≥2.5mg每天的人群； 而我国新共识针对的是使用任何剂量激素的人群。

小结：

• 中国GIOP疾病负担重，临床管理亟待规范，领域进展巨大，共同推动中国GIOP防治共识的更新；

  
  

• 《2020版中国GIOP防治专家共识》更加重视骨折风险评估，进一步细化及更新GIOP防治药物的推荐；

  
  

• 中外GIOP防治指南均重视骨折风险评估，及时合理更新防治策略，共同改善全球GIOP疾病负担。

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：玉酱

责任编辑：卡带

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