全面讲解：膝关节骨性关节炎的阶梯治疗及药物选择！

概 况

随着人口老龄化，我国膝关节骨性关节炎的发病率逐年升高，最新数据显示，我国膝关节骨性关节炎的患病率为8.1%，全国约1亿2000万人受膝关节骨关节炎疼痛的困扰。

骨关节炎发生率：

• 中老年患者多见

• 女大于男

• 60岁以上的人群中患病率可达50%

• 75岁以上的人群中则达80%

• 该病的致残率可以高达53%

骨关节炎-老年人常见病

• 美国>50岁人群中仅次于冠心病

• 国内>60岁占10% 约1.3亿人

• 骨关节炎患者约6500万人

关节炎是致残的头号原因：

骨关节炎的危险因素：

• 年龄>60岁

• 肥胖

• 关节松弛

• 增加关节负荷

• 创伤

• 女性

• 遗传

• 解剖学

年龄：年龄是最明显的危险因素之一．任何关节炎的发病率均随年龄而增长。

• 骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变；

• 随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎。

性别：

• 50岁以上女性OA多见女性肌力不足

• 女性膝内翻，外翻松弛度比男性大

• 与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率

肥胖：

• OA与体重指数有关：每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率

• BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系，从18岁时BMI可以预测以后的WHR

• 研究表明减少5公斤体重，关节疼痛可以减轻20%，降低体重加适合的运动后和药物治疗同等重要，甚至更优。

骨性关节炎

关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因。

疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等。

临床表现：

• 疼痛：深在、定位不佳，早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；

• 僵硬：局限于受累关节，很少超过15-30分钟，与天气变化有关；

• 摩擦音

• 关节活动受限

• 负重关节突然打软腿

• 缓慢进行性反复发作疼痛

钝痛: 轻 → 重

活动时: 摩擦痛 → 休息痛

晨起时疼痛: 活动后好转 → 与气候有关

• 关节肿胀、变形

• 关节僵硬、活动受限

• 伴继发性滑膜炎

1.骨性关节炎：

症状：

• 膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显；

• 晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩、关节肿大，膝内外翻等畸形；

• 腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛；

• 早期无不适，内旋和外展时疼痛加重；

• 关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲；

• 伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜；

• 男性多于女性

• 单侧多于双侧

Heberden结节：

• 远端指间关节纤维关节囊的胶样囊肿，组织突出

• 多个关节可同时受累

• 45岁后出现

• 女：男 10：1

• 女性为显性遗传

• 病理以软骨过度增生为主

• 近端指间关节Bouchahard结节

• 侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。

2.膝关节骨性关节炎诊断标准：

1. 近一个月反复膝关节疼痛；

2. X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成；

3. 关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞<2000/ml；

4. 年龄>40岁；

5. 晨僵<15分钟；

6. 活动时有骨擦感。

1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以确诊

3.髋关节骨关节炎诊断标准：

1. 近一个月大部分时间髋关节疼痛；

2. 活动受限 内旋<15°屈伸<115°；

3. 中老年(>40岁)；

4. 晨僵<60分钟；

5. X片：间隙变窄,骨赘

软骨下骨硬化/囊性变

符合1,5或1,2,3或1,3,4即可诊断

屈曲挛缩内翻畸形：

X线表现：

• 非对称性关节间隙变窄；

• 软骨下骨硬化和囊性变；

• 关节边缘的骨质增生和骨赘形成；

• 关节内游离体；

• 关节变形及半脱位

这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。

骨关节炎的进展分期：

骨关节炎治疗现状

骨关节炎并不一定随时间的增加而加重

到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法

目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展

1.膝关节骨性关节炎：

• 保持关节活动度

• 增强关节周围肌肉张力

• 增加关节稳定性

• 增加关节生物力学性能 减少负荷

• 减轻疼痛与僵硬

目前的治疗方法：

• 非药物治疗

物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具

• 药物治疗

改善症状药物、改善结构药物

• 手术治疗

关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换

骨关节炎的非药物治疗：

• 病人的教育

• 适当的营养，减肥

• 有氧锻炼

• 体疗、理疗

• 助行工具

• 职业训练

病人教育：

• 病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分

• 病因分析（体重，职业，运动方式）

• 自然病程及危害

• 治疗规划与预后

• 社会心理

饮食与体重：

• 平衡的饮食

水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉

• 减肥

肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷

大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快

有氧锻炼和肌肉训练：

• 股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。

• 持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。

助行工具：

• 舒适的鞋－－良好的避震，减少关节所受的冲击力

• 手杖－－减少关节的负荷

• 楔形鞋垫－－膝内翻

物理治疗：

• 手法正骨恢复关节的正常位置，恢复韧带的功能。

• 中药热敷、电疗等可缓解软组织紧张。

• 小针刀、埋线针刀可对关节周围粘连松解。

• 放射式冲击波对恢复关节疼痛、僵硬、活动困难的疗效显著。优点具有无创伤、恢复快、并发症少、经济方便。广泛用于各种疼痛、手术后粘连、慢性损伤、关节僵硬活动受限、骨折延迟愈合、跟痛症等疾病。

非药物治疗总结：

• 注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，

• 避免外伤

• 不要勉强地进行运动

• 肥胖者应减肥

• 使用坐式便器

• 步行时尽量使用手杖

• 膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力的减弱开始的。所有的病人都有必要做股四头肌肌力的强化训练

美国特种外科医院人工膝关节置换评分法（HSS评分）

膝关节骨性关节炎结合HSS评分和X线表现相对分为五级：

1.一级：疼痛 HSS评分（＞80）

目前常用的药物治疗方法：

• 改善症状的药物

乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂

• 改善结构的药物

双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖

• 关节内注射药物

透明质酸钠、糖皮质激素

药物选择原则：

慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗

疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS)

0级：无痛

1级(轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰

2级(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰

3级(重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位

关注中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰！！

对乙酰氨基酚：

• 适用于轻-中度疼痛

• 日剂量不能超过4克

• 安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。

• 可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。

• 美国风湿病学会推荐

• 对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物

口服药物—非甾体抗炎药(NSAIDs)：

COX－2抑制剂 塞来西布（西乐葆）：

• 流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20～30％与服用NSAIDs有关。

• 上消化道出血的危险因素：

年龄大于65岁

有消化性溃疡或上消化道出血病史

使用激素或抗凝剂

吸烟和饮酒

• Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。

• 较少的上消化道出血

• 无血小板凝集抑制－可用于术前止痛

• 其他胃肠道负反应小

（有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib）

NSAIDs药物止痛无效的患者：

按阶梯给药：

疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！

不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：

第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs

第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等

第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等

软骨保护剂：

硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）:

• 刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶;

• 可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。

国外有研究结果提示：连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。

表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。

外用药：

• 辣椒碱

• 双氯芬酸钠乳胶剂

全球治疗骨性关节炎的用药趋势

多模式镇痛：

关节腔内注射药物：

透明质酸盐（HA)：

关节内注射糖皮质激素：

膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素 （小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的“桥接”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施）。

关节内注射糖皮质激素的指征：

• 关节内有非感染性炎症：

——炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解；

——关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好；

——关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳；

——关节内注射皮质激素的问题。

• 消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重；

• 由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”；

• 类固醇蜜月现象

作用方式－从疾病源头入手：

症状严重、药物治疗无效或失效，可考虑外科手术治疗！

手术目的：

• 清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒

• 矫正关节和肢体力线或畸形

• 增强关节的稳定性

• 修复关节缺损

• 重建毁损关节

2.二级：疼痛 HSS评分（ 60～80）

选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复

3.三级：疼痛 HSS评分（40～70） X线表现 肉眼表现

选择适当的非药物和药物治疗，截骨术、单髁置换

4.四级：疼痛 HSS评分（ 30～60）

选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换

关节置换的指征：

• 严重OA病例，保守治疗无效，严重影响生活质量

• 关节功能障碍

• 影像学改变

• 年龄因素大于60岁，重要，但非绝对

理想的关节置换：

无痛

恢复关节活动度

稳定

永久性

并发症：

• 脱位－1％

• 松动 >90% 10年生存率

• 下肢静脉栓塞/肺栓塞

• 感染－1％

• 活动度受限

• 髌骨不稳定 3－5％

双侧膝关节OA

双侧全膝关节置换术后

5.五级：选择适当的非药物和药物治疗，表面全膝关节置换、铰链式全膝关节置换

来源：好医术

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