大事！发布反保险欺诈工作规划：三年要做九件事

近年来，保险覆盖面不断扩大，保险欺诈风险备受关注。

如今，保险欺诈呈现犯罪职业化、团伙化，形式手段更加复杂隐蔽；

严重损害了行业形象，侵害了保险消费者的合法权益。

据统计，2020年保险诈骗类涉刑案件已达保险业案件总量的90%，案件风险形势严峻。

继今年3月底银保监会发布《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》后，近期，中国保险行业协会（以下简称“保险业协会”）发布《关于召开中国保险行业协会反保险欺诈专业委员会委员大会通讯会议的通知》，正式启动反保险欺诈专业委员会常务委员（以下简称“专委会”）换届工作，酝酿2023年前专委会要完成的9件大事。

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三年内完成9件大事

根据保险业协会下发的《中国保险行业协会反保险欺诈专业委员会三年工作规划（2021-2023年）（审议稿）》（以下简称“三年规划”），专委会将在2023年前完成建立健全意外险风险名单行业共享机制、组织建立反欺诈行业交流平台、制定反欺诈行业组织的制度规范、加快行业反欺诈信息系统建设、组织召开反欺诈经验交流会、研究建立保险欺诈风险统计指标、加大反欺诈培训力度、开展反欺诈宣传教育活动、探索区块链等科技在反欺诈领域的应用等9件大事。

责任单位包括：保险业协会、中国银保信、浙江保协、广东保协、人保财险、平安人寿、平安产险等。

在三年规划中，提及较多的三大险种分别为意外险、车险、农险。在意外险方面，未来3年，除了建立健全意外险风险名单行业共享机制，还将建立意外险反欺诈交流平台，建立联席会议机制，针对跨公司、跨区域欺诈案件线索，通过及时沟通、定期协商、线索协查等方式，共同打击欺诈行为，有效维护行业利益。

在车险、农险方面，三年规划明确指出2021年完成车险、农险的反欺诈应用整合，形成多险种高风险数据库，面向行业提供风险对象查询服务，以线上化方式提供反欺诈生态作业服务。规划要求，2022-2023年逐步完善反欺诈信息系统功能，引进外部数据形成对行业反欺诈工作的支撑，为保险机构提供智能反欺诈服务。

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保险领域欺诈比例逐年走高

近年来，伴随我国保险覆盖面的扩大，保险欺诈犯罪活动也日益增多，2020年保险诈骗类涉刑案件已达保险业案件总量的90%，案件风险形势严峻。目前看来，反欺诈工作对于保险公司的作用已越来越重要，特别是车险综改后，整顿骗保黑产等现象已刻不容缓。

目前车险欺诈大致分为三种类型：专业团伙诈骗，发生事故后临时起意型欺诈行为、类似酒驾顶包等，发生事故后扩大损失型欺诈。保险欺诈案件已呈现产业化、团伙化、职业化。

除车险欺诈风险持续集中外，去年以来，航延险、医疗险等意健险以及保证保险的欺诈风险也在不断增大。其中，意健险的欺诈作案手段日趋隐蔽，保证保险也被爆出“萝卜章”“假黄金”等案件，涉及金额较大，涉案企业波及多个领域的头部企业。这都为保险公司和行业反欺诈工作增加了难度。

怂恿、诱导消费者委托其代理“全额退保”等行为不仅有可能使消费者产生经济上的损失，最关键的是将直接造成其保险保障的空缺。此外，如果被“代理退保”黑产蛊惑，还会面临个人信用受损、个人信息泄露等风险，也可能因编造理由、伪造证据、提供虚假信息等非法行为构成欺诈，从而面临较大的法律风险。

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深入推进大数据反保险欺诈

为适应保险欺诈风险的新形势和新变化，提升反保险欺诈的工作效能，监管部门也将运用大数据、区块链等高科技手段重拳出击，维护市场秩序，保护保险公司和保险消费者权益，遏制保险欺诈扩展的势头。

3月底，银保监会发布《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》及《大数据反保险欺诈手册》（2021版），做出三点要求，并有望在2021年全面铺开：一是紧抓数据核心，提高大数据反欺诈有效性，包括提高数据质量、加快数据融合、提升数据价值；二是优化风险模型，增强大数据反欺诈科学性，包括强化跨区域欺诈线索筛查、适应欺诈风险的区域差异、推进保险公司风控升级；三是健全制度机制，夯实大数据反欺诈基础，包括深化反欺诈执法协作、建立反欺诈行业联盟、探索高风险名单制度。

《通知》指出，2021年银保监会风险处置局将继续借助全国保单信息平台，针对车险、意健险、农险、保证保险等重点领域，组织开展欺诈线索筛查、串并、移送，进一步健全制度机制和信息服务保障，深入推进大数据反保险欺诈工作。

从三年规划来看，在加快行业反欺诈信息系统建设方面，中国银保信、保险业协会将研究制定各类欺诈线索筛查规则，健全行业高风险信息数据库。成立全国保险反欺诈平台系统建设工作组，适时组织专家指导论证系统建设相关工作。

在研究建立保险欺诈风险统计指标方面，探索优化保险欺诈风险评估计量的关键指标，开展保险欺诈风险定量分析，科学评估行业保险欺诈风险整体情况和风险趋势。对保险欺诈案件总量、地域分部、欺诈案件涉及险种情况、涉刑欺诈案件情况、欺诈案件总体发展趋势等相关数据及分析进行共享。

在探索区块链等科技在反欺诈领域的应用方面，保险业协会还将结合保险公司在区块链方面的应用研究情况，2021年底前形成《区块链反欺诈应用前景报告》，通过试点探索的方式，积极探索促进区块链技术在反欺诈领域的应用和推广，提升行业整体风险防范能力。

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看典型欺诈案例，我的身边有没有？

近年来，为保护保险消费者合法权益，防范打击保险欺诈犯罪行为，全国各地银保监局持续深入开展反保险欺诈工作，主要在建立跨省高风险数据共享机制，组织开展大数据串并，搭建行业与公安机关的沟通桥梁，配合开展一些专项行动，畅通案件落地渠道等方面做了大量探索。从2020年河北地区发生的几大保险诈骗典型案件中，可以初步了解保险欺诈犯罪情节、社会影响以及对人们的警示。

案例1：神秘电话揭开跨省保险诈骗大案

案情简介：2020年4月，某财险公司接到举报称，某物流公司的自卸货车在黄骅、塘沽等地发生的多起保险事故，存在故意造成财产损失的嫌疑。经调查，发现该物流公司以大型老旧自卸车为道具，通过篡改车牌号、异地跨省投保“特种工程机械设备险”等非车险险种，故意制造追尾、侧翻、剐蹭事故，涉嫌通过重复索赔、虚高评估等形式骗取保险金。目前，公安机关已对该案重点人员实施抓捕，经审讯，主犯唐某承认该系列事故存在故意行为，案件正在进一步审理中。

警示意义：犯罪嫌疑人唐某误认为自己的骗保行为是行业中的“惯例”，法律意识淡薄，胆大妄为，以侥幸之心换得牢狱之灾。该案例在2020年河北省经侦部门练兵比武中，被评选为保险反欺诈领域第一名。

案例2：保险不是“唐僧肉” 人伤黄牛的终极下场

案情简介：2020年7月，某财险公司接到举报称，冀B牌照比亚迪轿车在唐山某地发生的保险事故中，三者王某提供的鉴定报告是伪造的。

经公安机关侦查发现，王某等人涉嫌故意伪造《XX市法医鉴定中心司法鉴定意见书》，同时在当地近年来发生的多起交通肇事案件中，筛选出与王某案同类的9份司法鉴定均为“人伤黄牛”张某伪造，骗取保险金60余万元。目前，相关犯罪嫌疑人已被公安机关抓捕，并供述了制作虚假鉴定材料，骗取保险理赔金的过程，等待他们的将是法律的严惩。

警示意义：近些年，一些心怀叵测的人把保险当成“唐僧肉”，垂涎三尺，为了利益充当起“黄牛”角色，鼓动当事人制造假材料、夸大伤情以向保险公司“狮子大开口”，从中谋取不法利益。假的焉能成真？若发生涉及人伤的交通事故，勿听信“黄牛”花言巧语，以免承担法律责任。

案例3：慧眼识骗局 精准锁定骗保汽修厂

案情简介：2020年11月，某财险公司在赔案处理中发现，牛某的冀A牌照宝马轿车在石家庄某地发生的保险事故存在诸多疑点：车辆碰撞痕迹不合常理，事发地点偏僻，无监控设备可查证，且事故车辆为二手车，保险公司拟按车辆全部损失进行赔付，但牛某却执意在某汽修厂维修。鉴于上述疑点，保险公司立即向公安机关报案。警方侦查发现，该事故前，牛某曾多次发生事故，每次都在同一家汽修厂维修，于是将目标锁定该汽修厂。通过大量数据比对，又关联出多家与该案有关的汽修厂，并逐步掌握相关汽修厂人员故意制造事故骗取高额保险金的犯罪事实。目前，主要涉案人员已被公安机关抓捕，一个涉及多家汽修厂，涉案金额达70余万元的保险诈骗团伙被摧毁。

警示意义：该团伙与汽修厂不法人员勾结，通过伪造事故、扩大损失等手段频繁作案，诈骗保险金，心存侥幸，最终被绳之以法。

案例4：数据面前难作假 平台支持显成效

案情简介：某产险公司在进行数据筛查时发现，香河县某汽修厂的个别案件存在制造虚假事故嫌疑。深挖发现涉及河北、北京、天津跨区域发生的多起保险事故，均与此汽修厂有关。随后保险公司联合公安机关深入调查发现重大线索：该汽修厂人员利用维修车辆与员工及亲属关系拼凑小额人伤事故，向保险公司报假案，骗取保险理赔金。经过保险公司与公安机关不懈努力，最终该汽修厂负责人承认制造虚假事故的事实，并退还不当获利赔款35.5万元。

警示意义：本案属于典型的跨区域团伙骗赔案件，汽修厂私自利用客户车辆拼凑事故报假案。最终借助执法力量，成功追回赔款，有力地震慑了当地以汽修厂为主的欺诈分子。提醒广大车主，发生事故后，一定要选择正规的汽修厂维修，并时刻关注自己车辆状态，避免被不法人员利用。

案例5：顺藤摸瓜 亮剑骗局

案情简介：2020年1月，保险公司在对历史案件进行稽核中发现，王某的冀A牌照车辆在一年内多次发生保险事故，其中两次均通过单方委托公估公司评估，然后以诉讼的方式获得赔偿。保险公司通过行业联合排查，发现标的车存在重复索赔行为，于是移交当地检察机关。王某在铁证下退回全部赔款。保险公司顺藤摸瓜，经过多方调查取证，掌握关键证据，最终王某主动承认故意制造虚假骗赔案件的事实，自愿放弃法院判决赔款，两案共计挽回损失30.45万元。

警示意义：坚决维护消费者的合法权益，重拳打击保险欺诈行为，任何试图非法获取保险金的行为都必将受到法律的严惩。