严重肢体创伤：保肢or not？

文章转载自：骨科文根

专家简介：文根，上海市第六人民医院骨科-修复重建科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。

严重肢体创伤后，由于常合并软组织、血管神经的损伤，或者伤口感染，这时损伤远端的肢体常出现坏死或濒临坏死。这时如果不采取截肢策略，坏死肢体可能释放出大量毒素进入机体，导致多器官的衰竭，进而危及生命。因此在过去战场上或者车祸中，医生通常倾向于进行截肢治疗，以挽救生命。

随着现代医学的发展，显微外科技术、创面VSD技术、软组织修复重建技术、骨折固定技术、抗感染药物，以及骨移植与骨搬移技术的发展与进步，为严重创伤肢体的保肢治疗提供了技术可能。但保肢治疗常需多次手术处理感染、肢体软组织缺损、骨不连、慢性骨髓炎及骨缺损等复杂问题，治疗时间长、难度大、费用高，甚至还有最终截肢的风险。

保肢的过程对医生和患者都是一个挑战。骨科医生在决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合评估，以减少不必要的损失。为了科学地评估患者的伤情与预后，国内外学者提出了一些有关保肢和截肢的量化指标，如MESS评分、肢体损伤综合征指数、截肢指数等。但这些评分系统与疗效的相关性并不高， 有研究报道发现 MESS 与疗效的相关性仅为 22% ， LSI 为 61% ,PSI 则为 33% ,评分低提示保肢的可能性大，但评分高并不意味着必须截肢。因此不建议将评分视作选择保肢或截肢的决定指标，仅作为医生临床判断能力和经验的补充。

保肢手术后期面临的问题更多，更复杂。包括顽固性疼痛、骨不连、骨髓炎、关节畸形僵硬等。所以，常常需要分期、多次手术治疗。临床上，患者历经多次手术，花费高昂，医生历尽心血，而最后保留肢体功能不佳，甚至不得不截肢的病例并非鲜见。目前，即便对于许多专业的医生来讲，多数都会先入为主地认为：从远期疗效看，截肢后佩戴假肢，远期功能要优于保肢，这也是保肢治疗最受诟病之处。但仍有许多学者坚持认为，通过显微外科技术和骨科损伤控制（damage control orthopedics, DCO）原则的参与，保肢治疗仍能获得较好的临床预后，降低残障率。可以预见，在未来相当长时间里，争议仍会持续。2002 年，新英格兰医学杂志刊登了一篇文章，作者开篇提出的假设是“治疗2年以后，保肢的效果比截肢后佩戴假肢差”。一项多中心、前瞻性研究报告了569例病例，其结论是两种治疗方法远期治疗结果并无差异，为保肢治疗提供了有力的佐证。

保肢是系统工程，术前创伤急救、术后病情监护、功能康复训练等都至关重要。心理辅导更是要贯穿整个治疗及康复过程。任何一个环节没做好，都会影响到最终结果。在漫长的“治疗过程中，不仅患者备受“煎熬”，治疗者也要历经“淬炼”。尤其在目前复杂的医疗环境下，医生作出保肢的决定，并说服患者及家属接受保肢手术，从某种意义上讲，就是一种“英雄行为”。

在医学快速发展的今天，对于严重肢体损伤来讲，通过最专业的技术，创伤保肢率相较以前大大提高。但是，学界的追求当然不仅仅限于肢体存活，更重要的是要让保留的肢体有基本满意的最终功能。如前文所述，人们对保肢治疗最大的诟病之一是经历漫长的治疗，医患都历尽辛苦之后，保住的肢体却可能没有基本的功能，甚至给患者造成难以忍受的痛苦，最终还是要面对截肢的命运。如上所述，保肢是一项注定耗时长久的复杂工程，每一个环节都会影响最后功能。因客观条件所限，某些环节还难以做到尽善尽美，这恰恰是未来工作需要改进的地方。不可否认，成功保肢是显微外科领域最高的成就，所有保肢的努力，个中的经验教训，都是未来改善治疗结果弥足珍贵的经验，都应该给予充分的认可。。
总之，经过近百年的发展，保肢技术取得长足进步，保肢率也较以往有了很大提升。不过医生在做出选择时，仍应该充分考虑患者肢体的损伤情况，患者及家属的心理、意愿以及经济情况。在向患者及家属充分说明利害后，尊重患者的决定。同时考虑到我国传统文化因素的影响，积极在保肢方面展开探索。对于患者，则应充分听取医生建议，认识到保肢与否，最大的目的仍是挽救生命，其次为改善生活质量。

专家介绍

　　文根，上海市第六人民医院骨科-修复重建科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。

　　现任“中华医学会显微外科分会青年委员会副主任委员”；“上海市医学会显微外科专科分会委员兼秘书”；“亚太重建显微外科联盟中国部青年委员”；“中国康复医学会修复重建外科专业委员会再植与再造外科学组委员”；“中国医师协会显微外科医师分会显微手功能重建专业委员会（学组）委员”。

　　主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。

　　擅长：

　　1、四肢复杂骨关节创伤修复

　　2、关节疾病的保关节治疗

　　3、复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建

　　4、骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建

　　5、四肢先天及后天畸形矫正等。

　　多次在国际和国内会议中发言，主持国家级、省部级、局级课题多项。2018年被评为“上海优秀青年医师”。自2008年以来以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇，授权国家专利3项，参编专著1本，参译3本。