历经两次复发！晚期卵巢癌患者“现身说法”，与张丙忠教授畅谈治疗困境丨“医”面之缘

*仅供医学专业人士阅读参考

全国肿瘤防治宣传周，特邀中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科张丙忠教授为卵巢癌患者答疑解惑。

卵巢是维持女性生殖和内分泌功能的重要器官，位于盆腔深处，早期病变不易察觉。卵巢癌的发病率在女性生殖系统肿瘤中并非最高，但是死亡率居于首位，原因就在于其早期症状不明显，大部分患者在发现时已是晚期。因此，卵巢癌被称为女性“沉默的杀手”，且近年来呈现出越来越年轻化的趋势。

2019年，43岁的黄金辉女士被确诊为高级别浆液性卵巢癌晚期，在初次手术治疗之后又经历了两次复发，目前仍在积极治疗中。

黄金辉女士对“医学界”讲述了她的患病经历：

2019年1月初，我被诊断为高级别浆液性卵巢癌IV期，历经一波三折后，转院到孙逸仙纪念医院妇瘤科才确诊并步入正规治疗。

记得是在2018年12月29日，因肠鸣、腹胀、打嗝等不适，在家附近医院内科检查，B超发现5mm肝部结节、肝周有积液。然而，在两家市级医院做了各种检查都未查出病因，最后安排PET-CT检查才确诊为癌症。

只十来天时间，我从一个“活蹦乱跳”、能正常工作生活的人变成了一个连饭都吃下不的肿瘤患者。

因平时缺少医学知识科普学习，对高级别浆液性卵巢癌根本不了解，加上病情进展迅速，当时思想非常消极，吃不下睡不着、惶恐不安，有点抗拒治疗！

在家人倍伴下，2019年1月11日转到孙逸仙纪念医院妇瘤科卢淮武教授处面诊。他很快为我制订了手术方案，并于2019年1月17日，顺利进行了手术。

2020年3月、2021年1月，黄金辉女士分别经历了一次复发，个人对卵巢癌的疾病知识有了不少了解，对个人现阶段的治疗也有了一些新的疑惑。在全国肿瘤防治宣传周期间，“医学界”特邀中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科张丙忠教授与黄金辉女士就卵巢癌诊治方法进行深度交谈，以帮助更多卵巢癌患者了解这一疾病，提高治疗的信心。

4月20日19:00-20:00

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晚期卵巢癌的治疗手段有哪些？

主持人（黄金辉女士）：请问晚期卵巢癌确诊之后，有哪些治疗手段？

张丙忠教授：由于卵巢体积较小，隐藏较深，早期卵巢癌通常没有任何症状。通过体格检查，可以发现相对早期的卵巢癌。绝大数卵巢癌患者因为腹胀到医院就诊，部分患者因为消化不良到内科就诊，然后发现卵巢癌。约70%～75%的患者在就诊时已处于晚期。

在发现卵巢癌后，首先要明确病变的范围，通常使用PET-CT扫描确定累及的器官。对于病变范围广泛、影像检查不全面的患者，建议做腹腔镜全面探查术，可以很直观地看到上腹部到盆腔的情况。

第一次手术完全切除肿瘤非常重要，如果术后有残余病灶，那么后期即使化疗也不会有很好的疗效。对于能够完全切除的患者，可以直接进行肿瘤细胞减灭术。如果病变范围广泛，或者肿瘤影响到重要位置，很难做到完全切除，那么可以取肿瘤组织进行病理检查。先做化疗，即新辅助化疗，在肿瘤缩小，病灶变少后，再进行中间型肿瘤细胞减灭术。

对于直接实施肿瘤细胞减灭术的患者，通常在术后进行6～8次化疗；对于术前接受了新辅助治疗的患者，在术后进行4～6次化疗，总的疗程数也是6-8个疗程。通过初次手术和化疗，大多数患者可以达到完全缓解，即影像学检查没有发现肿瘤，血液检测指标正常。在初次治疗之后，根据患者的基因检测结果，决定维持治疗方案。

卵巢癌容易复发吗？复发后应该怎么治疗？

主持人：卵巢癌复发是否比较常见？复发后，什么样的患者选择二次手术更获益？对于无机会二次手术的患者，如何制定具有个性化的最优化疗方案？

张丙忠教授：大部分卵巢癌患者在初次治疗后能达到完全缓解，但是约80%的患者会复发，平均复发时间18个月左右。维持治疗可以延缓复发，减少复发的机会。卵巢癌患者在初次治疗之后，无论是否维持治疗，在随访观察的过程中，如果发现肿瘤标志物升高，或者影像学检查发现病灶，应明确诊断，决定下一步的治疗方案。

对于复发性卵巢癌，目前国际上没有公认的治疗方案。有大型研究认为，卵巢癌复发后，手术联合化疗与单独化疗的疗效相当。但是也有学者认为，对于距离第一次治疗超过6个月、对化疗敏感、影像学检查发现肿瘤病灶孤立且没有腹水的患者，手术联合化疗可以获益。目前国内对于符合以上指征的患者，会考虑实施再次肿瘤细胞减灭术。

在再次肿瘤细胞减灭术后，要全面评估患者的身体状态是否能继续化疗。如果患者可以耐受化疗，那么继续使用上一次的化疗方案，而联合抗血管生成药物可以达到“1+1＞2”的效果。

在治疗后应严密监测疗效，最常用的卵巢癌肿瘤标志物是糖类抗原125 （CA-125） 和人附睾蛋白4 （HE4） 。需要注意的是，CA-125受炎症等因素影响，HE4受肾功能影响。如果化疗导致肾功能受损，也会影响H4水平变化。目前认为肿瘤标志物下降幅度＞30%，才认为化疗有效。在做完每个疗程的化疗后，都应该及时评估疗效。如果疗效不佳，可以参考美国国立综合癌症网络 （NCCN） 的推荐更改化疗方案。

对于复发性卵巢癌，再次基因检测可能会提供有价值的信息，因为患者在复发后，基因状态可能已经发生了改变。应根据患者的最新基因检测结果，选择合适的治疗方案。

哪些患者可以使用靶向治疗？

如何减少靶向治疗副作用？

主持人：请问张教授，我是BRCA1/2胚系基因阴性的患者，与那些阳性的患者比较，我们在靶向治疗药物选择上会有什么区别吗？如何预防和减少靶向治疗副作用，提升疗效，提升患者生存质量？

张丙忠教授：近年来卵巢癌进展最快的领域是靶向治疗和维持治疗。患者在经过手术联合化疗获得缓解之后，继续使用化疗维持治疗的疗效不好，而毒副作用较大。近年来，二磷酸腺苷核糖多聚酶 （PARP） 抑制剂被证实是是卵巢癌维持治疗的更好选择。

对于BRCA基因突变，我们可谓是“又爱又恨”。“恨”是BRCA基因突变会引起肿瘤发生，“爱”是因为对于有BRCA基因突变的患者，PARP抑制剂如奥拉帕利、尼拉帕尼治疗具有良好的疗效。

近年来发现，无论患者是否存在BRCA基因突变，只要出现同源重组修复缺陷 （HRD） ，那么PARP抑制剂维持治疗也有效。根据分子检测结果选择维持治疗方案，如果BRCA1/2胚系基因阴性，一般选择PARP抑制剂联合抗血管生成药物维持治疗。

在关注疗效的同时，也要高度重视不良反应。PARP抑制剂的主要不良反应为疲乏和骨髓抑制，可以根据患者体重和骨髓状态调整剂量。抗血管生成药物的常见不良反应有高血压、肾功能异常、手足综合征和皮疹等。因此，应根据患者基因检测结果，选择疗效好且能耐受的治疗方案。

哪些患者可以使用免疫治疗？

主持人：请问张教授，使用免疫治疗的话，需要做哪些基因检测和检查？哪些患者从免疫治疗中获益较大？什么时间节点使用免疫治疗较好？

张丙忠教授：正常情况下，免疫细胞会识别并杀伤恶性肿瘤细胞。但是如果免疫细胞识别肿瘤细胞的信号环节出现异常，那么免疫系统就无法清除肿瘤细胞。目前免疫治疗范围很广泛，包括免疫细胞治疗、免疫检查点抑制剂治疗和改善肿瘤微环境等。

以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂近年来发展迅速，可以根据患者的PD-L1表达、DNA错配修复缺陷 （dMMR） 、微卫星不稳定(MSI)和肿瘤突变负荷 （TMB） 指标，决定是否使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗。

目前国际指南推荐免疫治疗用于卵巢癌的后线治疗。如果免疫治疗起效，往往可以持续很长时间。部分患者单用免疫治疗无效，可以考虑联合抗血管生成药物、化疗、放疗或靶向治疗。

术后出现腹泻、便秘、失眠怎么办？

主持人：我做了肠粘连松解术+直肠肿物除术+直肠吻合术，术后发现自己肠道蠕动功能差，大便不规律，常腹胀，需要服用通便药，这个是术后的常见副作用吗？如何缓解改善呢？术后睡眠质量也一直不太好，请问如何缓解或者服用一些助眠的药物吗？

张丙忠教授：卵巢癌往往有大面积的肿瘤，会影响到肠和肝脏等器官。在手术治疗时为尽可能切除肿瘤组织，也可能会对肠道造成损伤，甚至切除部分肠道。肠道不同节段功能不同，术后会出现相应的症状，如便秘和腹泻。但是只要保持良好的作息习惯，腹泻、便秘和失眠都会慢慢得到缓解。患者术后出现不适症状时，要及时和医生沟通。我们会给患者提供相应的心理辅导，必要时使用药物治疗。

另外，术后补充营养非常重要。可能很多患者的营养观念和现代医学不一致，现代医学还不能完全认识一些“补品”有没有效果。术后应补充优质蛋白，例如鸡蛋、牛奶和肉制品等，可以增强抵抗力，促进身体恢复，缓解不适症状。此外，适当锻炼身体也可以有效改善以上不适症状。

张丙忠教授寄语

希望广大女同胞关爱自己身体，无论工作多么繁忙，都要进行有质量的体格检查。一旦发现肿瘤，要保持客观平静的心态，与医生沟通，积极配合治疗。任何药物都可能有副作用，要理性认识，冷静对待。希望大家平安顺利度过每一个阶段，力争达到完全缓解，并延缓和减少复发。

专家简介

张丙忠

• 主任医师，副教授，博士研究生导师，妇科肿瘤专科主任

• 广东省基层医药妇科肿瘤分会副主任委员

• 广东省抗癌协会妇科肿瘤分会常务委员

• 广东省医学会妇科肿瘤学组委员

• 广东省精准医学会妇科肿瘤分会委员

• 广东省妇科微创学会常务委员

• 《中国实用妇科与产科杂志》《现代妇产科进展》《中山大学学报》《新医学》编委

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：唐佳

本文审核：张丙忠教授

责任编辑：Sharon

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