特殊情况下心脏骤停的管理指南(2021年版)：严重过敏反应和脓毒症

编译：张斌，江利冰，蒋守银，郑忠骏， 徐杰丰， 梁利彩，陈肖，张茂

单位：浙大二院急诊医学科，浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室，浙江省急危重症临床医学研究中心，国家创伤区域医疗中心(建设)

通讯：张茂出处：夜诊

不论导致心脏骤停的病因如何，其最重要的干预措施基于生存链，且具有普遍适用性。这些措施包括早期识别与呼救、处理恶化的病情以避免发生心脏骤停、快速除颤和高质量心肺复苏并减少按压中断、治疗可逆病因及复苏后的治疗等。但是，基础和高级生命支持（BLS&ALS）措施需要根据某些特殊情况而做出变更。2021年，欧洲复苏委员会更新了特殊情况下心脏骤停的处理指南。本指南将特殊情况下的复苏划分为三块内容：特殊病因，特殊场景及特殊患者。由于内容较多，为便于消化，本公众号近日持续刊出该指南的各部分内容，欢迎关注。

一、特殊病因

1. 缺氧

2. 低血容量

2.1 创伤性心脏骤停（Traumatic Cardiac Arrest, TCA）

以上内容详见：欧洲复苏委员会关于特殊情况下心脏骤停的管理指南(2021年版)：(1)缺氧和创伤性心脏骤停

2.2 严重过敏反应

• 通过发现有无气道（肿胀）、呼吸（喘息或持续咳嗽）或循环（低血压）异常，同时伴或不伴皮肤黏膜改变来识别有无严重过敏反应，包括暴露于明确过敏源而出现过敏反应或怀疑严重过敏反应却没有过敏史的患者；

• 尽早寻求帮助；

• 移除或者停止接触过敏源（如果可以）；

• 只要怀疑严重过敏反应，尽快在大腿前外侧肌肉注射肾上腺素（0.5mg）。5min后如无缓解，可以重复肌肉注射肾上腺素；

• 确保患者平躺，不要让患者立马坐起或站立；

• 使用ABCDE法则对异常发现进行早期处理（给氧、补液、监测）；

• 早期静脉输注晶体液进行液体复苏并监测液体反应性（可能需要大量补液）；

• 对于顽固性严重过敏反应或者在具备相应救治能力的场所，可以考虑静脉推注（20-50mcg）或输注肾上腺素；

• 对于顽固性严重过敏反应，可以考虑使用其他的血管活性药物（血管加压素，去甲肾上腺素，间羟胺，去氧肾上腺素）；

• 对于使用β受体阻滞剂的患者，可以考虑静脉使用胰高血糖素；

• 只要怀疑发生心脏骤停，在遵循标准的心肺复苏指南下开始胸外按压与ALS；

• 对围心脏骤停期间的患者或者正处于心脏骤停的患者，如果所在单位技术可行，可考虑使用体外生命支持（ECLS）或者体外心肺复苏（ECPR）作为补救治疗措施；

• 对于怀疑或者确诊严重过敏反应的患者，应当遵循相应的指南对患者进行检查和随访。

2.3 脓毒症

2.3.1心脏骤停的预防

• 遵循拯救脓毒症运动指南第 1 小时集束化策略对脓毒症和脓毒性休克进行初始复苏（图2）；

详细策略：

• 测量乳酸水平；

• 使用抗菌药物前获取血培养；

• 使用广谱抗菌药物；

• 如存在低血压和高乳酸血症（≥4mmol/L），初始晶体液输注速度为30mL/kg；

• 如液体复苏期间或之后血压持续偏低，应用血管加压药维持平均动脉压≥65mmHg。

2.3.2心脏骤停的治疗

• 遵循标准ALS指南，包括给予最大吸入氧浓度；

• 气管插管（如果可以安全地实施）；

• 静脉输注500mL晶体液以进行初始复苏，后续考虑给予重复剂量；

• 静脉穿刺采集静脉血气/乳酸/电解质；

• 控制感染源（如果可行），尽早给予抗菌药物。

图2. 脓毒症和脓毒性休克初始复苏的第1小时集束化策略