警示！电白区“10·17”私人建房坠落事故调查报告

2020年10月17日15时30分，茂名市电白区那霍镇水石村委会酒付垌村村民肖*林在建房屋工地发生一起安全事故，1名施工人员从一楼天台坠落至地面，后经抢救无效死亡。

事故发生后，电白区区委、区政府高度重视,区相关领导迅速作出指示，要求全力抢救及做好遇难者亲属安抚工作，并深刻吸取事故教训，迅速查明事故原因，强化落实安全防范措施，同时认真做好事故善后处理工作，维护社会稳定。区应急、住建等部门和那霍镇及公安派出所、水石村委会等相关单位领导和工作人员迅速赶到事故现场，组织开展应急救援和善后处置等有关工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经电白区政府批准，于2020年10月28日成立由区府办张世华同志为组长，区纪委监委、区应急局、区住建局和那霍镇政府等单位有关领导为副组长，区公安分局、区住建局、区应急局、区总工会、区人社局、那霍镇政府等单位相关人员为成员的茂名市电白区那霍镇肖*林自建房“10·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员及责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。调查情况如下：

一、事故发生单位概况

（一）发生事故在建房屋情况

发生事故民房位于那霍镇水石村委会酒付垌村，民房业主：肖*林，男，42岁，汉族，茂名市电白区那霍镇水石村委会酒付垌村人，身份证号码：4409231978092563**。

该房屋属于在原址拆旧建新，原泥砖房土地使用面积约为170㎡，但因原土地使用者肖*宏（肖*林的父亲）已故多年，所以无法办理相关规划建设许可手续。

2020年5月，肖*林将房屋建设工程委托谭*新组织工人施工并负责管理。

（二）施工方情况

谭*新（事故中死者，施工队负责人，负责组织施工人员参与房屋建设和施工过程管理），男，63岁，电白区那霍镇水石村委会酒付垌村人。经调查，其没有经过建筑施工安全教育培训，不具备相应资质。

（三）施工现场情况

发生事故的在建民房占地面积约136㎡（混合结构），二楼150㎡，共二层，首层高约3.8米，二层柱子己灌注完，还没砌墙，总建筑面积约286㎡。房屋外面搭建竹脚手架，没有设置安全防护网，作业平台边沿没有设置防护栏；现场使用的简易吊机事发前安装在1楼前面阳台的左侧，事发后吊机吊的翻斗车挂在半空中，所吊沙子已倒下一楼地面。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年5月，肖*林对位于那霍镇水石村委会酒付垌村房屋进行折旧建新，并委托谭*新组织工人施工并负责管理。10月17日8时许，谭*新与黄*秀（女，54岁，电白区那霍镇人水石村人，谭*新组织的施工人员，未经安全培训教育）来到肖*林的自建民房做工，2人合作将沙子吊上二楼。黄*秀负责在一楼地面用翻斗车装沙并用绳子控制固定翻斗车，防止碰撞其他物品；谭*新负责在一楼楼顶开启吊机,将装好沙的翻斗车吊上一楼楼顶。12时许停工休息，14时许继续开工。15时许,黄*秀装好一翻斗车沙之后,用绳子固定好,谭*新在一楼楼顶处开吊机,等翻斗车升到一楼楼顶的时侯谭*新伸手抓握翻斗车手把准备将翻斗车拉进去,黄*秀松开绳子并转身离开,此时装裁沙子的翻斗车突然失去平衡并产生摆动，因谭*新的手未能及时松开，身体被翻斗车手把拉撬失足坠落一楼地面。

（二）救援及现场处置情况

15时许，谭*新坠落后严重受伤，黄*秀赶紧走过去扶他坐起并呼叫附近的村民过来帮忙,将谭*新送去那霍镇卫生院救治；因谭*新的伤情严重，17时30分，那霍镇卫生院将其转送至茂名市中医院救治；20时30分，谭荣新在茂名市中医院经抢救无效死亡。

事故发生后，那霍镇政府、水石村委会和区应急、住建等部门接报后也及时赶到现场，迅速组织开展事故应急处置工作。经评估，事故应急处置及时，影响没有进一步扩大。

（三）善后处理情况

事故发生后，那霍镇政府组织屋主肖*林和死者家属双方进行协商，最终达成赔偿协议，善后事宜得到妥善解决，双方情绪稳定，未有引发影响社会稳定事件。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约15万元。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

1.施工人员违章作业。谭*新作业过程使用无安全装置的吊机，没有佩戴安全帽、安全带等个人防护用品。

2.施工现场没有安全防护或防护不当。施工现场没有设置安全标志，工地现场外脚手架未密闭和没有设置安全网，作业平台未设置安全护栏等安全防护设施。

3.使用起重设备存在缺陷。现场使用的简易吊机属于不合格产品，没有产品合格证明和检测检验证明，没有安全装置。

（二）间接原因

1.安全管理不到位。肖*林未经建设规划许可便违法动工建设，并将房屋建设工程委托没有相应资质的谭*新组织人员施工建设，没有对施工安全工作的统一协调、管理；谭*新未经安全培训合格、不具备相应资质，违法承接房屋建设工程并组织不具备相应资质人员施工建设。

2.安全投入不足。肖*林没有保证足够的安全投入，导致施工现场安全防护设施和个人防护用品欠缺。

3.安全培训教育不到位。谭*新等施工人员均未经安全培训合格、不具备相应建筑施工资质，安全意识淡薄。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，茂名市电白区那霍镇肖*林自建房“10·17”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履行安全监管职责情况

（一）那霍镇政府。那霍镇政府对农村自建房安全监管机制不健全，执法检查不到位，对于肖*林未经建设规划许可便违法建设房屋行为没能及时发现和查处。

（二）水石村委会。水石村委会履行安全管理职责不到位，对辖区内肖*林未经建设规划许可便违法建设行为没能做到及时排查发现和上报。

（三）电白区住房和城乡建设局。该局定期每季度召开全区建筑施工安全生产工作会议，部署建筑施工安全生产和农村自建房安全监管工作；在将1000（含1000）平方以下农（居）民自建房屋建筑施工许可职权事项下放到镇级后，也制定了相应管理办法，组织开展了建筑安全知识宣传教育和农村建筑工匠质量安全技能培训。基本履行其安全管理职责。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人的责任认定和处理建议。

1.谭*新。其安全意识淡薄，对存在的危险性认识不足，在施工工地没按规定佩戴个人防护用品，违章操作使用不合格的简易吊机，是事故发生的直接原因；同时其本身未经安全培训合格、不具备相应资质，违法承接建筑施工作业并组织不具备相应资质人员建设施工，对事故发生负有主要责任。鉴于其已死亡，建议免于追究。

2.肖*林。其违反镇村规划建设管理的相关法律法规，未经建设规划许可便非法动工建设，并将房屋建设工程违法发包给不具备相应资质的个人，同时也未有落实建设方的施工安全职责，统一协调、管理不到位，安全投入不足，致使施工现场不符合基本的施工安全条件，对事故发生负有责任。建议由那霍镇政府依法对肖*林违法建设行为进行查处。

（二）其他建议。

1.那霍镇政府。那霍镇政府对农村自建房安全监管机制不健全，执法检查不到位，对肖*林违法建设房屋行为没能及时发现和查处。建议那霍镇政府向电白区政府作书面检讨；建议那霍镇政府对镇规划建设办公室进行通报批评。

2.水石村委会。水石村委会履行安全管理职责不到位，对辖区内肖*林非法建设行为没能做到及时排查发现和上报。建议那霍镇政府对水石村委会进行通报批评。

七、事故防范和整改措施

为深刻汲取“10·17”事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强农村建筑行业安全生产管理,坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下措施和建议:

（一）完善农村自建房质量安全管理工作机制。那霍镇政府要结合机构改革工作，进一步完善农村自建房质量安全管理工作机制，严格农村建房许可的审查审批，进一步整顿、规范农村自建房市场秩序；要落实村一级对辖区内农村自建房安全生产违法行为和事故隐患的排查报告职责，加大日常巡查执法力度，及时发现并严厉查处农村自建房违法违规行为。要突出落实建房农户、施工单位（施工队、工匠）安全生产主体责任，督促其做好施工现场安全保障工作，落实安全防范措施，加强施工安全组织管理和施工人员安全培训教育。

（二）深入开展农村自建房安全专项整治。区住建局要组织指导全区各镇（街道）深入开展农村自建房领域安全专项整治，制定切实可行工作方案，明确整治行动的工作责任、目标任务、重点内容和标准要求，特别是针对当前农村自建房领域存在的未经许可违法建设、安全主体责任不落实、安全防护设施欠缺、起重机械不合格和人员未经培训上岗、安全意识淡薄等突出问题和薄弱环节，认真进行自查自纠和重点执法检查，深入排查治理各类事故隐患，严厉查处打击各类非法违法、违规违章行为。

（三）强化农村建房安全宣传和警示教育。区住建局、那霍镇政府要结合此次事故发生原因和暴露出来问题，认真分析研究，就农村自建房领域非法建设、违章作业等造成危害，深入乡村、农户，针对性地开展安全宣传和警示教育。要进一步推动建筑施工法律法规、安全知识进村入户，提高农民建房法律意识和安全意识；要将农村建筑工匠纳入相关培训计划，组织农村建筑工匠开展安全培训教育，切实提高农村建筑工匠安全意识和安全施工技能。

来源 电白头条