疾病信号弹之——吞咽障碍

这是达医晓护的第3070篇文章

有人说中国文化是“吃文化”，中国人见面总喜欢这样打招呼——“吃了没有？”更有很多的人认为老了能吃能喝便是福。日常用语中的“吃”和医学术语中的“吞咽”有着相同的意义。

吞咽是一种复杂的神经肌肉反射性协同运动，是躯体最复杂的反射之一。这一复杂动作的完成分为3期，分别是口腔期、咽期和食管期，每个阶段的功能即使细微的紊乱也均可导致吞咽功能的紊乱或障碍。具体表现为：食物通过咽部、食管时感到费力，有梗阻感觉，吞咽过程比较长。吞咽困难可导致饮食呛咳进而拒绝饮食，从而引起脱水、营养不良及低蛋白血症，也可因食物误吸入气管导致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命。吞咽困难不仅对身体产生影响，还会影响患者的情绪，导致抑郁，生活质量下降。

一、引起吞咽困难的疾病因素

吞咽过程是由延髓吞咽中枢支配，由肠道神经系统调节食管中、下段的自主蠕动反射来完成。吞咽困难是指吞咽初期即出现咽下困难（通常被称为“口咽性吞咽困难”）或者食物或液体由口腔传输至胃过程中出现梗阻感（即“食管性吞咽困难”）。疾病因素是引起吞咽困难的主要因素，其中最常见的为神经系统及消化系统的病变。

（1）神经系统

出现吞咽困难的疾病主要为脑卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、老年痴呆症、Pakinson病、肌萎缩侧索硬化症，重症肌无力等。早期表现为快速进食或饮水时易呛咳，后发展为一般进食速度也易导致呛咳，液体会从鼻孔反流出来；重症患者口常张开，唾液外溢不能吞咽、不能讲话。

（2）消化系统

出现吞咽困难的疾病较多见的为食管癌、喉癌，并且消化系统的炎症也可致吞咽功能的下降。对于食管癌患者来说，吞咽困难是较晚期的表现，因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌细胞浸润时，才出现咽下困难。

（3）其他相关因素

有些手术因素也可致吞咽困难，机械通气患者拔管后吞咽障碍的发病率为55.1%。另外，食管异物可致食管狭窄，导致吞咽困难。再者，近年来精神心理障碍的人越来越多，有越来越多的功能性吞咽困难患者。

二、吞咽困难检查建议

区分吞咽困难为口咽性抑或食管性至关重要。依靠询问详细的病史往往可以做出可靠判断，然而却不能做到更精确的定位。需借助相应的辅助检查，如：

（1）中枢神经系统影像学检查

头颅CT或MRI检查对于判断是否为脑卒中，提供影像依据。

（2）食管钡餐透视

也被称作“改良的吞钡试验” 该检查为评估口咽性吞咽困难的金标准。X线透视检查监视整个吞咽过程，提供患者吞咽过程中的细节机制。

（3）上消化道内镜检查

经口插至胃腔的内镜，可仔细观察上消化道各处的黏膜情况。 将内镜插入胃腔对排除食管胃连接部肿瘤引起的假性失弛缓症非常重要。内镜检查还可以进行活检和内镜下治疗。

三、喂养及护理建议

1.进食训练，训练时应选择安全的体位。

1）进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。

2）选择食物形态，容易吞咽的食物特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散，通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。

3）最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约20mL。一般先进少量（3～4mL），后酌情增加。

4）交互吞咽训练，每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进下一勺。

2.鼻饲饮食的护理

1）安全的注食体位：每次注食前协助病人取坐位或半坐卧位，床头必须抬高45°或以上。注食后保持该体位60分钟以上，待胃内容物部分排空后再改变体位，对预防误吸有重要意义。

2）鼻饲流质的温度、注入的量和速度：鼻饲流质的温度为38摄氏度，灌注前可用手背部皮肤测试食物温度，以不感觉烫为主。注食前先用注射器回抽胃液，见有胃液后注入少量温开水，观察胃管是否通畅。间断注食时，每次鼻饲总量不超过250mL，2～3小时注食1次，每天6～8次，注入速度要缓慢，每餐15～20分钟。对于意识障碍病人由于缺乏自主活动，为避免胃潴留诱发误吸，每次鼻饲量应减至150～200mL，时间应延长为每餐30分钟。

3）减少胃残留量：胃残留量过多可增加反流误吸的危险，通过回抽胃液可以确定胃内残留量的多少。因此，在每次注食前均应回抽胃内容物来确定胃残留量。若胃内残留量≥100mL时，应减量注食或暂停注食1次。必要时及时送医院救治。

（4）心理调节：脑梗死患者多数有肢体功能障碍和言语障碍，生活不能自理，对康复失去信心，出现焦虑、抑郁、自弃等情绪，因此在为患者开展康复功能训练的同时，既要注意心理功能障碍方面的训练，又要结合患者个体的认知、情感及有关家属的支持等因素，施行心理护理，始终让患者保持良好心态，积极配合康复锻炼。

总之，吞咽困难是疾病发出的信号，如若出现吞咽哽咽感、吞咽速度变慢、进食时呛咳或误吸，请及时至医院就诊。吞咽困难的诊断、治疗、康复、护理要靠患者、家属及医护人员的通力合作。

作者：上海中医药大学附属曙光医院急诊科

陈莉云

部分图片摘自网络，如有侵权请告知，予以删除。

所有人名和地名均为化名，如有雷同，纯属巧合。