心血管疾病看这个部位就能预测？

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　心脏的病，眼睛有表现。

　　“眼睛是心灵的窗户”，这句话源自意大利文艺复兴时期著名画家达芬奇，其喻指眼睛可以表达思想感情。甚至用语言难以表达的微妙感情，都可以用眼睛表达出来。实际上，随着医学的发展和进步，眼睛不仅可以传达抽象的内心活动，还可以提示客观的心血管疾病风险和预后！

　　眼底改变与高血压

　　高血压是最为常见的心血管危险因素之一，其主要病理改变包括动脉的病变。眼底是人体唯一能够用肉眼直接观察到血管和神经的部位，而眼底血管的条件往往能有效反映全身血管状况，因此通过观察眼底改变能够准确评估高血压患者，尤其是高血压危象患者，的心血管疾病风险和严重程度。

　　高血压眼底改变可包括血管病变和视网膜病变。血管病变包括动脉变细、扭曲、反光增强、交叉压迫以及动静脉比例降低。视网膜病变包括出血、渗出、视乳头水肿等。

　　高血压眼底改变可分为4级：I级，视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛和变细；II级，小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压迫征、视网膜静脉阻塞；III级，动脉中度以上狭窄伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿；IV级，视乳头水肿并有III及眼底的各种改变。

　　图1 高血压眼底改变

　　有研究显示，I-IV级眼底改变的高血压患者如果不予积极治疗，5年生存率分别为85%、50%、13%和0%！

　　因此，高血压患者需关注眼底变化，一旦出血眼底改变，更应积极控制血压。

　　视网膜缺血血管周围病变与冠心病/卒中

　　作为眼科临床实践中十分常见的检查项目，眼底光学相干断层成像（OCT）是一种非侵入性眼底成像系统，能够准确反映视网膜的微观结构。眼底OCT可以准确识别出视网膜缺血的异常征象，而视网膜缺血的异常征象往往意味着视网膜动静脉阻塞/微栓塞所致的低灌注。因此似乎视网膜缺血性病变可能与全身的心血管疾病存在一定的联系。对此，EClinical Medicine by The Lancet探讨了视网膜缺血性病变与冠心病/卒中的相关性。

　　该研究共纳入了84例明确的冠心病/卒中患者和76例健康人群。将OCT横切面上视网膜中层波浪状改变定义为视网膜缺血血管周围病变。

　　图2 A 眼底OCT；B局部放大可发现视网膜中层呈波浪状改变；C 水平断层可见视网膜缺血血管周围病变呈黑点样改变

　　结果显示，与健康人群相比，冠心病/卒中患者中视网膜缺血血管周围病变更为常见（2.8 vs. 0.8， P<0.001）。随后根据年龄、性别、吸烟史、收缩压、胆固醇水平、甘油三酯水平及糖化血红蛋白水平矫正后，每一个视网膜缺血血管周围病变意味着共存的心血管疾病风险增加60（95%CI 1.09-2.37）。而两个或三个视网膜缺血血管周围病变预测共存心血管疾病的特异性可达89.5%-93.4%。

　　图3 视网膜缺血血管周围病变数量与共存心血管风险之间的相关性

　　随后根据年龄、性别、种族、血压、胆固醇水平、吸烟史及糖尿病等因素将患者的ASCVD风险分为低危、低-中危、中危及高危，发现中危及高危患者较低危患者的视网膜缺血血管周围病变数量均明显增多（1.7 vs. 0.64，P=0.02，2.9 vs. 0.64，P=0.002）。

　　图4 视网膜缺血血管周围病变数量与ASCVD风险之间的相关性

　　对此，作者Christopher P. Long表示“OCT扫描无创伤，便宜，不涉及任何电离辐射，不需要瞳孔扩张，也不使用静脉内染料。一旦OCT发现视网膜缺血血管周围病变，就需要积极排查心血管疾病，以便早期干预、减少发生不良心血管事件的几率”。

　　视力下降与心血管死亡

　　随着电子产品的普及，视力下降发病率明显增加，且存在年轻化趋势。有研究显示2020年中国近期人口达7亿，患病率近50%。以前认为视力受损主要是带来生活的不便，但是近期European Journal of Preventive Cardiology发表的Kangbuk Samsung Health Study表明视力受损会显著增加心血管死亡风险！

　　该研究共纳入了580746例受试者，平均年龄39.7岁，平均随访8.1年。根据视力较好的眼睛的视力分为：正常（≥0.8），视力减低（0.5-0.8）、轻度视力受损（0.3-0.5）和中-重度视力受损（<0.3）。

　　在后续4632892.2人*年随访期间，共有6585人死亡，其中心血管死亡有974人，受伤后死亡有1163人。

　　在经过所有可疑因素校正后，与视力正常组相比，视力减低组、轻度视力受损组和中-重度视力受损组全因死亡率分别增加了21%（HR=1.21，95%CI：1.13-1.29）、26%（HR=1.26，95%CI：1.15-1.37）和54%（HR=1.54，95%CI：1.40-1.68），心血管死亡率分别增加32%（HR=1.32，95%CI：1.12-1.57）、43%（HR=1.43，95%CI：1.15-1.77）和141%（HR=2.41，95%CI：1.94-2.99）。

　　图5 （a）视力水平（logMAR）与全因死亡率之间的相关性；（b）视力水平（LogMAR）与心血管死亡率之间的相关性

　　作者So Young Han认为“视力与全因死亡，尤其是心血管死亡风险之间存在一定的相关性，因此视力水平可能是心血管风险的潜在预测因素，也许在将来对于视力受损的人群来讲，可能并不仅仅需要治疗眼科疾病，也需积极排查心血管疾病、强化预防措施”！

　　总 结

　　眼睛不仅仅是心灵的窗户，也是我们评估心血管疾病的一个有效窗口。注意眼部改变，包括眼底和视力等变化，可以“一叶落而知秋”，有助于提前发现潜在的心血管疾病。

　　参考文献：

　　[1] Christopher P. Long, et al. Prevalence of subclinical retinal ischemia in patients with cardiovascular disease-a hypothesis driven study, EClinical Medicine by The Lancet. Published:March 02, 2021.

　　[2] So Young Han, et al. Visual acuity and risk of overall, injury-related, and cardiovascular mortality: the Kangbuk Samsung Health Study. Eur J Prev Cardiol. 2021 Feb 22;zwab025.

　　本文首发：医学界心血管频道

　　审核专家：陈峰医生

　　本文作者：人间世

　　责任编辑：赵星美

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