真相了！原来这种情况下，需要注射狂犬病人用免疫球蛋白！

　　曾经有过这样一个报道：农村的一位老大爷被狗咬伤头部后，孩子们不在家，让邻居带着老大爷到接种门诊接种疫苗，当问到是否接种狂犬病人用免疫球蛋白（当时按照体重计算大约3000多元人民币）时，老大爷的邻居自作主张说，不用接种。事后，还没有全程接种完狂犬疫苗，老大爷突发狂犬病去世了。老大爷的孩子们不干了，与邻居对簿公堂，说就是几万元的狂犬病人用免疫球蛋白也要给父亲接种，最后弄得两败俱伤。

　　众所周知，狂犬病是一种可防不可治的烈性传染病，接种狂犬疫苗是预防狂犬病有效的措施之一。在预防接种门诊，接种医生会经常遇到有人咨询问这样的问题：被狗咬伤后，只注射狂犬疫苗可以吗？有必要接种狂犬病人用免疫球蛋白吗？有的人自己做主不打狂犬病人用免疫球蛋白，认为只注射狂犬疫苗就万事大吉了；还有的是被别人的狗咬伤的，打不打存在一些分歧。以上种种，多源于狂犬病人用免疫球蛋白价格昂贵。被狗咬伤、抓伤后，到底打不打，什么情况下需要打，下面我给大家分析一下：

　　狂犬病的流行病学情况

　　狂犬病是由病毒引起的动物源性传染病。据估计，全世界狂犬病每年造成 60000多人死亡和超过370 万伤残的损失，是致死人数最多的动物源性传染病。由于狂犬病会导致急性进行性脑炎，一旦出现临床症状，几乎全部死亡。狂犬病主要发生在卫生服务水平低下的农村和城市，并且已经有超过 4000 多年的记录大多数病例发生在非洲和亚洲，约有 40%是小于15岁的儿童。所有的哺乳动物都对狂犬病病毒（RABV）易感。在狂犬病流行地区，99%的人间狂犬病病例是经犬传播的，小部分是通过猫传播，以及野生动物传播（如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠等）。

　　狂犬病的暴露分级和处置规范

　　狂犬病的暴露分级

　　按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级

　　1.接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。

　　2.裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。

　　3.单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。

　　被犬或猫咬伤、抓伤后的伤口处置原则

　　早期伤口处理是预防狂犬病很关键的措施，这一点是需要强调的。伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

　　伤口冲洗:用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

　　消毒处理:彻底冲洗后用2-3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

　　暴露后分级处置原则

　　I 级暴露，不需要进行暴露后处理；

　　II 级暴露，处理伤口后，需要立即接种狂犬疫苗；

　　III级暴露，处理伤口后，除了立即接种狂犬疫苗外，还要注射狂犬病人用免疫球蛋白。

　　狂犬疫苗接种程序

　　暴露后狂犬疫苗接种程序有两种

　　一是五针法：在咬伤0天（第1天，当天）、3天（第4天，以下类推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。

　　二是四针法：即2-1-1免疫程序，一般在咬伤后0天（第1天，当天）在左右上臂三角肌肌内各注射各一剂（共两剂），幼儿可在左右大腿前外侧区各注射一剂（共两剂），7天（第8天，以下类推），21天各注射一剂，全程免疫共四剂，儿童和成人用量相同。两种免疫程序均具有相同的免疫效果。

　　哪些情况需要注射狂犬病人用免疫球蛋白

　　具备以下任何一种条件的暴露者应优先使用狂犬病人用免疫球蛋白

　　1、III 级暴露且多处咬伤；

　　2、伤口深或神经丰富的身体部位被咬伤，如：头部，颈部，手；

　　3、具有严重免疫缺陷；

　　4、咬伤动物是狂犬病确认病例或可能病例；

　　5、被蝙蝠咬伤或抓伤，或者粘膜暴露于蝙蝠。

　　哪些情况不需要注射狂犬病人用免疫球蛋白

　　在I级暴露和II级暴露情况下不需要接种狂犬病人用免疫球蛋白，只需要接种狂犬疫苗就可以了。

　　已免疫的任何年龄段的个体，如果有记录证明之前进行过暴露前预防或至少 2 剂次以上的暴露后预防接种，则可不用注射狂犬病人用免疫球蛋白。

　　狂犬病人用免疫球蛋白与狂犬疫苗有什么区别

　　狂犬病人用免疫球蛋白属于被动免疫制剂，注射后机体内马上就含有大量的抗体可以中和狂犬病毒，因此最好在24小时之内接种。狂犬病人用免疫球蛋白持续时间很短。

　　而狂犬疫苗是主动免疫制剂，注射到身体后能刺激人体主动产生抗体，但抗体的产生要经过一段时间，接种狂犬疫苗后产生的抗体维持时间长。两者在预防狂犬病中相辅相成发挥作用。

　　刚打了狂犬疫苗2个月又被咬了，还需要接种疫苗吗？

　　一般情况下，全程接种狂犬疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

　　狂犬病暴露前免疫

　　暴露前免疫的人群：从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医、动物饲养员、林业从业人员、屠宰场工人等。

　　暴露前免疫程序：暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。

　　无数事例证明：接种疫苗是预防传染病最经济、最有效的措施！甚至是预防某些传染病的唯一手段！疾病的代价是惨重的，有的甚至是毁灭性的，疫苗的作用是预防疾病，不要等到得了病，才会想到接种。狂犬病是致死病，一旦发病无药可救，因此，提前预防很关键。在所有的疫苗接种过程中，狂犬疫苗是唯一没有禁忌症的疫苗，并且接种越早越好，没有特定的时间约束。

　　参考文献：

　　1、卫生部《狂犬病暴露处置工作规范（2009版）》

　　2、中国疾控《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》