肝癌合并门脉癌栓的外科治疗现状

肝细胞癌（Hepatocelluar Carcinoma，HCC）是全球第二大恶性肿瘤（1），严重威胁着人类的生命健康安全。肝细胞癌常起病隐匿，大部分患者在诊断时已进入中晚期，预后极差。肝细胞癌合并门静脉癌栓（Portal vein tumor thrombosis，PVTT）在肝癌中约占44%-62.2%，如不及时治疗，中为生存时间仅有2.7个月（2, 3）。PVTT不仅可引起肿瘤肝内播散和转移，而且可引起或加重门静脉高压，引起脾脏肿大、大量腹水及消化道出血，同时使肠道吸收功能下降，导致或加重恶病质。目前，PVTT治疗方式主要有外科切除、微创介入治疗、放射治疗、分子靶向治疗及系统化疗等，但最优的治疗方案仍未达成共识。本文小编带大家回顾一下肝癌合并门脉癌栓外科治疗的疗效。

门脉癌栓分型

目前，国内比较广泛认可的门静脉癌栓分型是程式分型（4），主要分为四型：I型指癌栓主要位于肝段水平（门静脉二级分支）；II型指癌栓蔓延侵犯门静脉左支或右支（门静脉一级分支）；III型指癌栓侵犯门静脉主干；IV型指癌栓侵犯肠系膜上静脉或下腔静脉。该分型主要是根据PVTT解剖特点和外科切除预后关系提出的。此外，国际认可广泛的门脉癌栓的分型是2015年日本肝癌研究组推荐的分型。

外科切除治疗肝癌合并门脉癌栓的疗效

外科切除被认为是一种能潜在根治PVTT的治疗方式（5）。外科切除的指征主要包括：1）良好的一般情况；2）肝功能Child-Pugh 分级 A级；3）肿瘤局限在一侧且无肝外转移；4）I型和II型PVTT；5）PVTT可通过肝叶切除完全切除。对于III型PVTT，选择外科切除时应特别谨慎。对于IV型PVTT，由于预后欠佳，一般不推荐外科切除。对于Child-Pugh 分级B级的患者，选择外科切除也应特别谨慎。对于Child-Pugh C级患者，不管是哪种类型的PVTT，都应是外科切除的禁忌症。

外科切除的术式选择

外科切除的常用术式主要包括：1）肝段切除：主要适用于I型和部分II型的PVTT，PVTT在门静脉肝段水平分支可完全切除；2）半肝切除：HCC和PVTT只位于一侧肝叶，且PVTT位于同侧门静脉一级分支，可行一侧半肝切除术。该术式主要适用于部分II型和III型的PVTT；3）肝切除联合癌栓摘除术：主要适用于III型PVTT，PVTT侵犯门静脉左右支汇合处，或到达门静脉主干。4）门静脉切除并重建术：主要适用于III型和IV型的PVTT，侵犯门静脉主干且难以切除。可直接将PVTT连同肝叶一起切除，然后再行端端吻合门静脉。若残端太短（小于1cm），可进行自体血管或人工血管重建；5)肝动脉和门静脉化疗泵植入术：主要适用于行PVTT摘除术者，化疗泵可在术中植入，保留通道进行术后辅助局部化疗。如果在门静脉分支中存在癌栓残留，化疗药物通过直接渗入或血液回流对其有一定抑制作用。

目前文献报道HCC合并PVTT进行外科切除治疗后1年、3年、5年生存率分别为16%-85%、5.7%-68%和0%-61%，中位平均生存时间为6.2-64个月（6-9）。与仅采用药物保守治疗相比，I-II型PVTT的1年、3年生存率仅有12%和4%，中位生存时间为3个月（7）。因此，外科切除能够显著延长HCC合并PVTT患者的生存率及中位生存时间。

参考文献：

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8. Liu PH, Lee YH, Hsia CY, Hsu CY, Huang YH, Chiou YY, et al. Surgical resection versus transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis: a propensity score analysis. ANN SURG ONCOL. 2014;21: 1825-1833.

9. Chok KS, Cheung TT, Chan SC, Poon RT, Fan ST, Lo CM. Surgical outcomes in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombosis. WORLD J SURG. 2014;38: 490-496.

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