公立医院要过“紧日子”了！应对危机策略出炉

　　公立医院要过“紧日子”了！应对危机策略出炉……

　　作者｜秦永方

　　来源｜看医界智库

　　当前，围绕健康中国，深化医改进入深水区和攻坚期，医保DRGDIP支付制度改革，医保监管力度加大，公立医院绩效考核全面铺开，特别是受新冠疫情影响和冲击，医院经济压力山大，大概率灰犀牛经济危机四伏，为此，国家卫健委出台一系列政策剑指加强“医院经济管理”，推进医院经济高质量发展。

　　医院经济“压力山大”

　　据《看医界》了解，最近一年来，政府部门频频发布公立医院经济管理及运营管理的通知，对于医院来说，未来面临的经济压力可能越来越来。

　　《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）明确指出，当前，深化医改进入深水区和攻坚期，公立医疗机构也进入高质量发展的机遇期。

　　为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，推进高质量发展，促进发展模式由规模扩张型向质量效益型转变、管理模式从粗放式向精细化转变，根据2020年全国卫生健康财务工作会议部署，决定开展“公立医疗机构经济管理年”活动。确定活动主题“规范管理、提质增效、强化监管”。

　　《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）明确指出，当前，公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂，经济运行压力逐渐加大，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。

　　《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）发布，鉴于目前公立医院普遍存在预算管理体系不健全、信息化程度不高、预算编制流程不规范等问题，亟需围绕医院发展战略，运用信息技术，构建覆盖人、财、物全部资源的全面预算管理体系，为进一步规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高资金使用和资源利用效率，制定实施办法。

　　《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）公布，随着深化医药卫生体制改革，建立现代医院管理制度、考核三级公立医院绩效、取消药品耗材加成构建新的运行补偿机制等，都对公立医院规范化、精细化管理提出了更高要求，公立医院需要通过制定制度、实施措施、优化执行程序，进一步强化内部控制，有效防范风险，保证医院资产资金安全，提高资源配置和使用效益，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制。

　　《关于印发公立医院成本核算规范的通知》明确提出，当前公立医院业务活动及资金资产管理日益复杂，收支规模不断扩大，经济运行压力不断加大，对成本核算的精细化管理需求日益增加，亟需建立有效的成本核算管理工具和机制，满足内部成本控制、医疗服务定价、绩效评价等特定成本信息需求，促进管理模式从粗放式向精细化、规范化转变，优化资源配置、提高运营效率，保障公立医院健康、可持续发展，更好地满足人民群众的基本医疗卫生服务需求。

　　医院经济灰犀牛大概率危机分析

　　笔者由于从事医院绩咨询及软件辅导工作关系，经常深入全国各地医院交流探讨，研究分析医院的经济状况，倍感医院经济压力山大，如果医院不加强和重视经济精细化管理，医院经济灰犀牛大概率危机就会“不期而至”，主要基于10点分析。

　　一是，医保DRGDIP支付制度改革影响医院经济收入。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。随着DRG全国30个试点城市，DIP全国71个试点城市全面铺开，按照项目后付费范围逐步减少，DRGDIP预付费为主的医保付费制度改革成为主流，让医院医保收入增幅遇到“天花板”。

　　二是，医保监管力度加大影响医院经济收入。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出，医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确，医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　三是，规范医疗服务行为影响医院经济收入。国家八部门发布《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29号）强调，进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，改善人民群众就医体验。开展为期一年的不合理医疗检查专项治理行动，对违法违规行为要依法依规处理。随着医技检查的互认，医院依赖“以检查补医”的收入渠道收窄，增收受阻。

　　四是，人力成本驱动加大医院支出压力。国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）发布，随着集采的全面推行，医务人员的灰色补偿收入被切断，对正向收入期望值提升，人力成本刚性支出，处于逐步上升期，对医院的经济带来较大的压力。

　　五是，防控成本推动医院支付增加。新冠疫情的影响和冲击，导致医院就诊患者量和医院收入大幅度下降，由于疫情防控的艰巨性，医院需要持续加强疫情及感控的防控，防控人财物成本依然是医院较大的成本驱动。

　　六是，低门槛住院率下降影响医院经济收入。特别是疫情期间的封闭管控，对一些较轻的患者收治入院压力较大，低门槛住院率大幅下降，直接影响到内系一些科室的收入。

　　七是，门诊就诊人次分流影响医院收入。受疫情的影响和冲击，互联网医疗突起，门诊患者的下降，门诊收入下降，进而影响了住院患者的增加，住院收入也出现下降。

　　八是，医疗服务价格调整缓慢影响医院收入。药品零加成的全面推行，耗材零加成的全面实施，“腾笼换鸟”进展迟缓，医疗服务价格较低，不能体现医务人员的服务价值，受当前经济大环境及医保基金有限性影响，大幅度提升医疗服务价格阻力重重。

　　九是，财政补助增幅下降影响医院收入。疫情的影响和冲击，各地财政资金也相对紧张，财政部门对医院补助增幅出现下降，本来占比就很少的财政补助不足以弥补医院政策性亏损，仍需要医院“自救”。

　　十是，及时回款加速医院现金紧张。2015年2月，国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）明确要求，医院将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。

　　《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）指出，医疗机构作为药款结算第一责任人，应按合同规定与企业及时结算，降低企业交易成本。严查医疗机构不按时结算药款问题。国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）提出，医疗机构应承担采购结算主体责任，按采购合同与企业及时结清药款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。推进医保基金与医药企业直接结算。

　　如何应对医院经济灰犀牛大概率危机?

　　卫生经济规律使然，面对医院经济灰犀牛大概率危机，既需要党和政府的高度关注和政策支持，更需要医院“开源与挖潜”并重，加强精细化管理积极自救，防范医院经济灰犀牛大概率危机带来的风险。只有承认了医院经济危机的存在，才可能做好预防准备。传统的经验管理的理念和方法，面对医改大变革时代的冲击和挑战，需要顺势而“变”，不是一成不变。

　　1、如何“开源”？

　　（1）财政开源

　　公立医院“公益性”使然，各级政府作为公立医院“公益性”主体，善尽投资义务是义不容辞的责任，最佳的方式就是财政“开源”，增加对医院的财政补助，关键影响同样冲击地方财政，国库也缺“米”，面对庞大的公立医院体系，适度的“输血”可能有机遇，“兜底”可能有些不现实。

　　（2）扩大特需服务

　　医院面临现金流断裂风险，卫生经济规律告诉我们，现金为王，才能保持医院的正常运转和发展可持续，放宽特需医疗政策，医院加大自费患者绩效激励，缓解现金流危机。

　　（3）互联网运营管理

　　患者就医思维观念和习惯会发生巨变，网上咨询、网上问诊、网上医疗等需求会大幅提升，医患直通趋势加快，网上医生“自由执业”势不可挡，医患主体权益地位进一步提升，对医院将会带来更大的挑战。医院需要面应对挑战，加快“互联网+医疗”信息化建设进程，通过绩效引导设计，充分盘活医务人员时间，增加提高待遇，调动积极性，提高市场占有率和竞争力，增加医院的收入，实现医院可持续发展。

　　2、如何节流？

　　（1）降低药材成本

　　医院在医疗行业链条中，处于上游垄断地位，拖欠医药企业货款，极大地缓解医院现金流紧张，推动了医院大发展，医院也有了一定的资金来源。随着医疗保障制度DRG/DIP支付制度改革，医疗服务与药品分开支付，医保基金与医药企业直接结算，必然加速医院现金流紧张状况，倒逼医院必须加强药品和耗材管理。努力降低药材成本成为关键，否则药材比越高，对医院现金的冲击越大。

　　（2）限薪降本

　　人员经费是医院的最大成本，在医院收入高速增长时期，人员成本也逐步攀高，在医院收入遇到天花板瓶颈的时候，人力成本过高加速了医院财务危机，限薪成为医院迫不得已的选择，合理调整医务人人员的期望值，精简非业务人员成为大势所趋，没有“钱”医院很难正常运转。

　　（3）精益运营成本管控

　　面对药材和人力两大成本，加上防控成本的增加，成为为王时代真的到了，精打细算过日子，调整年度预算，压缩非重点预算，加强预算支出的成本管控，推进预算绩效一体化，提高资金使用效率和效益。

　　总之，卫生经济规律使然，医院要时刻防范经济危机出现，开展“全面预算管理”、加强“运营管理”、规范“成本核算”、强化“内部控制”，推动医院经济高质量发展才是永续之道，才是防范和化解医院经济灰犀牛大概率危机出现的最好措施。(作者系誉方医管创始人兼首席顾问)

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