海外“保险+健康管理”三大模式，你pick哪一种？

编者按

新定义时代，重疾险将向何方发展？

从目前已经公布了新定义重疾险的公司来看，其趋势是相当明显的，除了产品本身的竞争之外，产品所附加的健康管理服务正成为新的竞争焦点，“保险+健康管理”正前所未有的走向深度融合。而这或许就是重疾新定义时代，重疾险市场竞争的命门所在。

就国外市场而言，在“保险+健康管理”方面已经积累了不少经验，而本文就着重介绍了以恒康人寿、CloverHealth和UnitedHealth为代表的国外三种不尽相同的健康管理与保险深度融合的商业模式，指出这些模式证明了通过前置的健康管理计划和基于数据分析的健康管理是有效的，在提高客户健康水平、降低医疗费用方面可以实现量化的效果，这对国内保险公司的实践具有启发性。

本文同时详细分析了国内保险公司可以借鉴的方向，如开发允许带病投保的“特定人群+特定产品+专业版服务”的健康险/年金险产品；进一步加强与医疗机构的合作，提升数据获取能力、分析能力，最终实现控费降费；细分客群，通过差异化服务迎合消费者需求；不断加强服务的深度与广度，最终形成健康管理生态闭环。

那么，海外这三种相对成熟的“保险+健康管理”模式，你pick哪一种？

随着大数据、区块链、物联网等形态的进步，健康管理已不再是医疗行业的“专利”，数据服务、通信、科技、银行、保险等纷纷跨领域跨行业对健康管理展开探索，多产业协同发展的基调已经形成。健康管理服务于20世纪80年代兴起，进入21世纪，健康管理服务的发展呈现出显著的全球化趋势。在保单产品趋于同质化的市场环境下,保险公司积极通过大数据应用、信息化创新、经营模式转变构建“保险+健康管理”产业新生态。

健管服务，势在必行

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解决老龄化问题，实现控费降费，健康管理提供正确解决方案

截至2019年底，世界人口老年比为9%，中国人口老年比超过世界水平，达到11.47%，世界各国都面临着有效管理人口老龄化的巨大压力，主要矛盾集中在：

一是人口结构发展不平衡，劳动力短缺；二是中间年龄群体被迫缴纳更高的税款；三是更长的寿命不一定是更健康的生活，65岁以上老年人群普遍至少患有一种慢性疾病，医疗费用急剧上升；四是劳动力变化将导致资本流向较年轻国家并改变全球经济实力格局，造成劳动力流失国的经济增长速度放缓。老龄化国家都面临着巨大的医疗养老保障缺口。

图1：OECD国家劳动人口呈下降趋势

1992年WHO发布《维多利亚宣言》提出“合理膳食、适当运动、戒烟限酒和心理平衡”是人类健康四大基石,关联发布的报告中WHO计算了各种影响健康的因素占比:遗传占15%,社会环境占10%,气候因素占7%,行为和生活方式占60%,而医疗服务仅占8%，可以看出行为和生活方式对于人类健康的重要性，通过健康管理，对行为和生活方式进行有效干预是可以改善健康状况的，从而在根本上实现控费降费。

2020年是全球健康老龄化十年的开始，保险公司应抓住这一窗口期，有效发展健康管理服务，缓解老龄化给社会带来的压力。

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大数据应用、人工智能、科技赋能为健康管理解决老龄化问题提供可能

大数据应用有助于大幅降低医疗费用支出。数据正在推动业务未来，时刻更新的健康数据量正以每年48%的速度增长，斯坦福大学的一项研究表明，2020年末，全球预计产生2,314个艾字节的医疗保健数据（据估算，2011年整个互联网的容量总和不超过525艾字节）。海量的健康数据不仅可以为各项工作决策提供预见性参考，更能快速识别解决健康状况、解决慢性病管理、防止病情恶化，大幅降低医疗费用。

人工智能有助于老年人实现健康自我有效管理。通过生理参数识别设备和无线射频识别装置可以采集老年健康数据，为老年人提供双向、互动的居家健康监测、健康干预、紧急救援等服务，将健康管理贯穿防病、识病、治病、控病全过程。

到2020年底，全球有500亿台可跟踪个人健康数据的设备投入市场，数以万计的数据流能移动应用和可穿戴设备从中获取，价值在于自我健康管理支持、疾病预防支持、医疗决策支持和医疗辅助决策支持。

图2：人工智能解锁老龄化新方案

科技赋能让复杂的治疗手段成为现实。远程医疗技术允许医患双方使用视频会议或移动应用程序等技术远程可视化交流。虚拟现实可用于在逼真的低风险模拟环境中培训外科医生，为患者急性疼痛和焦虑症提供治疗潜力和康复服务。机器人辅助手术可帮助医生执行更加精细化和复杂化的程序，IntuitiveJV就是这样一家全球非常先进的手术机器人公司，全球5000台医院装机量它就占了3000多台。3D打印技术可定制应用于器官移植和组织修复的革命，能够生产出逼真烧伤的皮肤、个性化的假肢。

图3：机器人辅助手术加持

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指导性文件落地实施，指导健康保险与健康管理服务有效融合

从中央顶层设计到行业具体执行为健康保险与健康管理的有效融合创造了积极的政策环境：

国家层面，《“健康中国2030”规划纲要》指出未来15年，是推进健康中国建设的重要战略机遇期。到2030年，健康制度体系要更加完善，健康产业规模要显著扩大，健康服务能力要大幅提升。从顶层设计进一步明确健康服务跨界融合的定位。

行业层面，2019年11月银保监会出台《健康保险管理办法》鼓励开发医疗产品，为保险公司持续创新健康保险产品提供了政策支持，势必激发健康保险与健康管理市场的活力。

保险公司之间的竞争也从单一营销竞争向配套服务竞争转变。2020年9月银保监会出台《关于规范保险公司健康管理服务的通知》标志着保险公司开展健康管理服务的行为指南落地实施。

国外“健康管理+保险”三大典型模式，基于可穿戴设备、基于数据分析、基于医疗网络

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基于可穿戴设备的新型交互式保险——美国恒康人寿业务模式介绍

美国恒康人寿具有悠久的历史，成立于1862年，距今已有158年的经营历史，核心业务是为消费者提供金融解决方案，产品组合包括寿险、互惠基金、401k计划、长护险等，资管能力强，核心业务围绕扩大资产管理规模开展，企业年金管理规模全美排名第五，万能寿险产品全美排名第三，全部寿险产品全美排名第九。

恒康人寿是ManulifeFinancial（加拿大宏利金融集团）的子公司，宏利金融是总部位于加拿大的金融服务公司，业务遍布亚洲和北美洲。

美国恒康人寿于1862年成立后一直经营传统寿险业务，经过154年的经营历史后，开启了健康管理服务转型三步走战略：

第一步，在2015年时与南非与Discovery公司合作，通过“寿险/年金险+Vitality计划（活力计划）”收集客户健身和健康状况，以此给予不同程度的优惠政策，Vitality寓意让用户获得健康活力人生；

第二步，在2017年时与ONDUO合作，通过“年金险+Vitality+Onduo”的Aspire计划（向往计划）为美国3000万糖尿病患者提供健康管理服务，Onduo是线上糖尿病诊所，糖尿病管理领域专家，恒康公司的合作商。它为2型糖尿病患者提供健康管理服务，服务包括糖尿病管理工具（如健康测评）、私人指导、临床支持和课程，帮助控制病情。Aspire寓意让糖尿病患者过上向往的生活；

第三步，在2018年9月宣布停止承保传统寿险，转而销售基于可穿戴设备跟踪健身和健康数据的交互式新型保险，通过“寿险/年金险+Vitality+可穿戴设备”，基于可穿戴设备用户承保，合作商有APPLE、FITBIT等。

图4：Vitality计划流程示意

图5：Onduo管理血糖演示

恒康人寿将自身定位为健康产业融合的制造中心，对健康生活方式的多点进行聚合和串联，并通过互惠商业场景，形成对客户有价值的健康生活圈。

图6：恒康人寿—健康生活的制造中心

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基于数据分析技术的健康管理模式——美国CloverHealth业务模式介绍

美国CloverHealth是一家位于旧金山的健康险初创企业，成立于2013年，主营业务是为符合条件的个人提供负担得起的MedicareAdvantage（联邦医疗保险优良计划）保险计划，使被保险人能够获得广泛和开放的医疗保健网络、丰富的补充福利和较低的自付费用。联邦医疗保险计划提供住院保险和医疗保险，为被保险人报销80%的住院费和80%的医疗费。联邦医疗保险优良计划指的是被保险人可以替代联邦医疗保险计划，选择CloverHealth计划，它包括更多医疗服务和更多的特效药。

CloverHealth计划特点之一是低保费、低共担费用、低处方药成本，另外还有现金支出的上限；

特点之二是有自己的护理团队和覆盖广泛的护理网络，护理团队支持被保险人与私人医生和专家的建立联系。Clover会及时为被保险人提供医生建议的护理、检查或治疗，并确保您在需要时能够尽快预约；Clover在验血、x光或其他检查后会进行随访，以帮助客户了解检查结果和下一步行动；

特点之三是Clover会花时间上门了解被保险人和他/她的需求，并学习如何满足这些需求。帮助客户定制管理慢性病，比如高血压、糖尿病等，实现客户的健康目标。

实现以上业务特色的核心在于科技，Clover部署了自己内部开发的软件——TheCloverAssistant，它聚合了数百万个相关的健康数据点，包括索赔、医疗图表和诊断等，输入人口基本数据（例如年龄和性别）、疾病数据（用户的其他疾病，例如心血管疾病和高血压）、药物数据（用户正在服用的糖尿病药物，例如胰岛素和二甲双胍）、病理数据（用户的病理检验数据，例如糖化血红蛋白水平），并使用机器学习将这些数据与会员的特定信息进行合成，不仅能分析识别用户发生并发症的风险，做到及早干预，还能为医生在护理方面提供了可操作和个性化的决策支持，包括药物和剂量建议，以及检查或转诊的需要等，最终达到改善健康的目的。

CloverHealth以此为主营业务，实现了快速增长，更重要的是验证了其基于数据分析技术的健康管理模式的有效性。

Clover已成为美国增长最快的医疗保险优良计划公司，为7个州34个县的57000多名会员提供服务。在技术驱动下，有效地扩展了新市场，包括服务缺乏地区和农村社区。该公司计划在明年扩展到另外74个县和第八个州，最近宣布与沃尔玛建立新的合作伙伴关系，使乔治亚州8个县的50万名符合条件的老年人都能享受到Clover-Walmart的联合计划。、

图7：CloverHealth的护理网络

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基于深耕医疗网络的健康管理模式——美国联合健康保险业务模式介绍

美国UnitedHealth集团深度融合于一个健康管理和医院网络体系。它旗下的业务分为UnitedHealthcare健康险业务，以及Optum健康服务类业务两方面。Optum又再分为OptumHealth，OptumInsight和OptumRx。虽然它不直接拥有和运营医院，但通过Optum对医院的影响和管控非常深。

OptumHealth为9300万会员提供多元化的健康管理服务，包括医疗保健、康复护理等，服务于广泛的医疗保健市场，主要通过雇主、支付者、政府提供的项目以及直接与医疗服务提供系统合作。OptumHealth建立了医疗服务网络，包括20000多名医生，200多个Medexpress社区诊所，HouseCalls服务，每年平均提供上百万次上门服务、移动医疗服务。

同时它是企业健康管理的平台，在这个平台上，来帮助协调患者护理，提高医疗保健的可承受性，分析成本趋势，管理药房收益，更有效地与护理提供者合作，并创造更简单的消费者体验。2018年，该部门实现营业收入241亿美元，同比增长17.4%，以2011年为基准，CAGR为20%，复合增速远高于保险业务。可见，健康险公司可以通过提供高质量的健康管理服务获取可观的额外收入。

OptumInsight提供医疗健康数据信息系统，为医疗健康行业提供大数据服务，服务于美国80%的医院。

OptumRx提供处方药及药店管理服务，通过签约药房为超过6500万人服务。目前在美的市场占有率为第三，前三家瓜分了美国市场72%的份额。

2018年，Optum营收占比最高的是OptumRx，为68.7%；利润率最高的是提供信息系统的OptumInsight部门，占比为24.9%，而收入占比最高的OptumRx部门，营业利润率却是最低，2018年仅有5.1%。

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健康创造价值，细分客群、差异化服务是关键

中美保险市场发展形态不同，在保险公司与医疗机构的联系、医疗支付结构、保险市场发展阶段等方面都存在差异。然而，恒康人寿、CloverHealth和UnitedHealth的商业模式证明通过前置的健康管理计划和基于数据分析的健康管理是有效的，在提高客户健康水平、降低医疗费用方面可以实现量化的效果，对国内保险公司的实践具有启发性：

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产品创新：开发允许带病投保的“特定人群+特定产品+专业版服务”的健康险/年金险产品

目前国内产品对带病人群，特别是慢性病人群的承保业务较少，如糖尿病患者，公开数据显示，到2040年，糖尿病将影响全球6.42亿人；截至2018年底，国内有1.2亿糖尿病患者，居世界首位。庞大的带病群体同样需要保险公司的健康医疗保障，恒康人寿和CloverHealth的商业模式对向带病人群承保提供了可能性。

保险公司可以尝试在年金产品上引入预防保健服务计划、慢病管理保险计划，扩大承保人群，提升资产负债驱动能力。通过健康管理吸引客户和使家庭财富保值增值，再以优质资产管理能力驱动，打造客户实现健康和财富双提升的价值盈利模式，解决了资金型产品功能不足，健康型产品规模不足，风险型产品利润不足的三个痛点。

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数据获取：获取数据并进行健康干预可控制医疗支出

目前大部分保险公司还处于基础的数据获取和应用阶段，主要根据自有数据或再保险公司、保险行业协会提供的医疗和理赔数据，进行基础的客群划分。部分在健康管理服务方面发展较为领先的保险公司，在提供线下服务同时，开始构建数字化健康管理平台和移动应用平台，获取客户健康数据进行客群细分，从而在产品创新和基础健康干预上下功夫。而更进一步的深度医疗数据的获取、疾病分析、健康干预和慢病管理，市场中只有很少一部分保险公司在尝试。

随着未来政策的不断开放和技术的不断进步，保险公司可进一步加强与医疗机构的合作，提升对诊疗数据、药物处方、发病情况、化验结果、治疗效果等数据的获取能力，通过与医疗数据平台合作提升对临床诊疗数据的分析能力，构建起医疗数据库，不断丰富数据体系进行客群细分、产品设计，实现控费降费。

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细分客群：实现差异化服务才能迎合消费者需求

在服务提供上，将客户分为健康群体、疾病群体和慢病群体，在防病、识病、控病、治病四个阶段差异化提供服务计划。

在防病阶段，针对健康群体设计运动行为管理、健康晋级奖励（保险奖励、健康消费奖励、生活消费奖励）、私人健康管家、家庭健康档案电子记录管理等健康管理内容，为客户制定健康控制目标，匹配健康任务，提升产品附加值。

在识病阶段，针对健康群体和亚健康群体提供基因检测、预防接种（HPV宫颈癌人类乳头瘤病毒抗体接种）、健康体检、运动康复（运动损伤体检、运动损伤康复健康指导）等服务。

在控病阶段，针对疾病群体和慢病群体提供心脑血管健康管理保险计划（高血压扩大承保及慢病管理）、糖尿病健康管理保险计划（糖尿病扩大承保及慢病管理）、康复医疗保险计划（脑血管意外后遗肢体语言功能训练康复）、长期护理年金计划（阿尔兹海默症延缓家庭行动计划）等服务。

在治病阶段，针对疾病群体和慢病群体提供绿通就医（挂号、预约、导医、特需、TPA授权垫付）、精准诊疗（MDT多学科会诊）、海外医疗（高端医疗管理）、新药研发（B2B肿瘤或特种病新研药临床志愿招募、新研药推广期用药计划）等服务。

图8健康管理服务内容清单

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深化合作：保险产品深度融合于健康管理和医院网络体系

构建“健康保险+健康管理”新生态，保险公司要分阶段、分渠道从基础业务模式开始，初期到远期逐步布局，不断加强服务的深度与广度，最终形成健康管理生态闭环。

初期建设，应从与第三方健康管理服务公司、自建医院或者民营医院合作入手，利用其专业能力，在防病和识病阶段，针对健康或亚健康群体在现有保险产品基础上提供基础附加值服务，提高客户的健康意识，扩大服务覆盖人群，积累初级医疗数据，初步建立公司自有的数据体系。

中期建设，深耕医疗资源。在具备一定健康管理服务能力和数据获取分析能力的基础上，深化与医疗机构的合作，重点布局控病和治病阶段，先针对容易合作的、某些发病率高的病种或人们高度关注的疾病类型进行探索，通过获取的数据针对特定病种、特定人群开展产品和服务创新，成功试点引发正面的社会效应。

远期建设，在特定领域业务模式形成规模、合作模式日渐成熟后，进一步扩大规模，逐步增加病种和服务，比如投资入股医院，参与医院的运营管理，共建“互联网医院”，建立覆盖全生命周期、全链条的健康管理服务闭环。

要实现这一目标最重要的是显著提升公司大数据分析和智能科技应用水平，配套的养老产业要形成紧密型医疗服务业态建设，最终形成寿险主业与康养产业紧密流程协同机制，形成可测量的协同效应，全面满足客户和市场对大型寿险企业保障需求和健康管理、医疗服务、养老服务等一站式全链条综合性金融服务需求。