因“排便”诱发心脏骤停，最终患者死亡……

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　　研究统计在厕所心脏骤停的还挺多……

　　你知道，在厕所发生意外心脏骤停的概率有多高吗？

　　根据日本的一项研究结果，在纳入研究的18458名发生院外心脏骤停的患者中，有4.6%的人是在厕所发生了心脏骤停，发生率为每年每10万人中有4.5例，也就相当于每年约5800例院外心脏骤停发生在厕所里。

　　而我们今天介绍的发布在JAMA Internal Medicine上的这位患者，情况有些特殊，是在院内发生的因排便诱发的猝死病例。

　　排便时突然晕厥，最终患者死亡……

　　这是一位40多岁的患者，有过远端冠状动脉旁路移植术 （CABG） 史，患有射血分数降低的心衰 （HFrEF） 、胰岛素依赖型糖尿病，血糖控制不良。因发生急性失代偿性心衰，被送入心脏重症监护室 （CCU） 。

　　患者的基线心电图 （ECG） 表现为正常窦性心律、PR和QRS间期正常，分别为132 ms和82 ms。由于静脉注射利尿剂反应不佳，患者接受了右心导管检查，结果发现患者心脏指数低，左心室充盈压力高，全身血管阻力升高。

　　注：心脏指数 （cardiac index） 是将由心脏泵出的血容量 （升/分钟） 除以体表面积 （平方米） 得出的数值，进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较。以单位体表面积 （平方米） 计算心输出量，是分析、比较不同个体心功能时常用的平定指标。

　　患者停止使用美托洛尔，开始静脉注射多巴酚丁胺 （5.0 μg/ kg / min） ，并持续进行静脉利尿。

　　在床边便器上排便时，患者突然出现头晕、呼之不应，脉搏几乎无法触及，心电节律显示心动过缓 （图1） 的情况。

　　图1：显示患者在使用床旁便器之前（A），

　　排便过程中无反应后（B），

　　和无反应后1分钟（C）的患者的心电图变化

　　看到这样的心电图，作为医生的你给出的诊断是什么？如果是你，将如何治疗这个患者的病情呢?

　　医生通过对心电图进行详细分析，阐述了心脏骤停的可能机制。

• 　　在排便过程中患者出现无反应后， 初始心电图节律显示异位心房节律，心房周期长度（CL）为920 ms，PR间期从132 ms延长为240 ms（图1A）;

• 　　25秒后心律发展为2:1房室传导阻滞（图1B）;

• 　　1分钟后，患者出现窦性心动过缓（CL 1320 ms），并伴有完全性心脏传导阻滞（图1C）。

　　根据心电图分析显示，患者的窦性心率和房室传导同时减慢。这表明可能是一种中枢机制，如排便时副交感神经张力增加，而不是传导系统的结构异常。即在排便时，副交感神经张力增加及交感神经收缩导致了缓慢性心律失常和低血压 （血管舒张） 的发生。

　　医生随即给患者静脉注射了0.5 mg阿托品，可观察到交界性逸搏心律 （CL 1880 ms） 的短暂性增加，但随后出现了心脏停搏。尽管尝试多次对患者进行心肺复苏，但未抢救成功，最终患者死亡。

　　排便引起的猝死，可以预防！

　　排便和排尿是人类常见的“活动”，可能引发心脏骤停，是引起晕厥等情况的已知原因之一，由于厕所通常是一个封闭的空间，很难快速发现厕所内发生心脏骤停的患者。

　　健康人在排便过程中，由于血液从胸腔转移到下部躯干，坐着或蹲下会减少静脉回流到心脏的血液，而体液转移会降低心输出量。

　　通常，结构正常的心脏通常能忍受过度的副交感神经张力，但相比之下，晚期心肌病和心脏情况较差的患者可能较难承受。有研究显示，排便时反复出现晕厥的患者，主要是由于明显的交感神经功能障碍和伴随副交感神经异常。

　　虽然此前关于排便诱发心脏骤停的报道不少，但至今尚未能完全阐明发病机制。 目前为止，在被报道 过的病例中 ， 只 发现过 1例排便时出现完全性心律失常的患者，但同样，机制尚不清楚。 研究者在 文章中指 出，他们 相信这个 病例为 排便诱 发缓慢性心律失常 的病理生理学 提供了 重要见解。

　　根据Fisher-Hubbardet等人估计，在心血管疾病患者中，由排便引起的心脏骤停门诊发生率为2.3％~7.4％。 另 一项单中心的回顾性研究则表明，约10%的院外心脏骤停患者是在厕所里被发现的。基于这些研究，提示患者心源性猝死的一个未被认识的原因，可能就是排便引起的心律失常。

　　为了防止在排便过程中引起的晕厥和猝死，最重要的措施就是要通过改变生活方式和使用泻药来避免便秘。此外，也有人建议：相对于坐姿，蹲位排便可以通过拉直直肠角来减少排便时的紧张，还可以更有效地帮助排便哦~

　　至于用药问题，目前的指南建议静脉注射阿托品作为症状性心动过缓的一线药物，鉴于晚期心肌病患者的心脏储备有限，与阿托品相比，肾上腺素可能是一个更好的选择。

　　在排便诱导的缓慢性心律失常中，肾上腺素能更好地提供正性肌力作用及血管收缩作用。例如在 本文所述的病例中，肾上腺素就应被视为一线药物。

　　Take-Home Points：

• 　　排便引起的心脏骤停，是心肌病和心脏储备不良的患者心源性猝死的一个未被认识的原因；

• 　　其提示的机制是副交感神经张力和交感神经收缩增加，这会诱发心律失常和低血压 （血管舒张） ；

• 　　排便引起的晕厥和猝死是可以预防的；

• 　　阿托品不应该作为首选；

• 　　肾上腺素可能是一个比阿托品更好的选择，可以提供更好的正性肌力作用及血管收缩作用。

　　你有遇到过上厕所时突然心脏骤停的患者吗，评论区留下你的亲身经历吧~

　　参考资料：

　　[1]Tsushima T, Patel TR, Sahadevan J. Unusual Cause of Cardiac Arrest. JAMA Intern Med. Published online January 19, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2020.8370

　　[2]Kiyohara K, Nishiyama C, Kiguchi T, Kobayashi D, Iwami T, Kitamura T. Out-of-hospital cardiac arrests in the toilet in Japan: a population-based descriptive study. Acute Med Surg. 2018;5(4):369- 373. doi:10.1002/ams2.349

　　[3]Inamasu J, Miyatake S. Cardiac arrest in the toilet: clinical characteristics and resuscitation profiles. Environ. Health Prev. Med. 2013; 18: 130–5.

　　本文首发：医学界心血管频道

　　本文作者：辣酱

　　责任编辑：莫奈

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