确诊急性脂肪肝应尽快终止妊娠

“张医生，我现在都怀孕38周了，最近几天总感觉恶心、呕吐，看着脸色还有点发黄，是怎么回事啊？”

孕晚期又有早孕反应？清远市人民医院产科主任医师张金云提醒，孕晚期有恶心、呕吐、黄疸等症状，如果血液检查结果同时显示凝血功能差，肝、肾功能不全等，则高度怀疑是妊娠急性脂肪肝。她强调，虽然该病发病率较低，但起病急骤、病情变化迅速，多见于妊娠晚期的初产妇；一旦确诊或高度怀疑，均应尽快终止妊娠，否则将危及母胎生命。

发病率低但进展快

“前不久，我们科室就收治了几例。”张金云说，27岁孕36+4周的小兰（化名），从外院转入。入院时，她全身的皮肤黏膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性，高度怀疑是妊娠急性脂肪肝，同时检查结果显示患者凝血功能差，“当时就很担心会产后大出血。”

张金云介绍，妊娠急性脂肪肝是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病，发病率低，但起病急骤、病情进展快且凶险。

“该疾病病理特点是短时间内肝细胞大量微囊泡脂肪浸润。”张金云解释，妊娠急性脂肪肝发病的确切机制尚不明，可能跟胎儿，或是母体对脂肪代谢的异常引起脂肪堆积在母体循环内，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性，出现消化道症状，继而迅速出现黄疸、低血糖、凝血功能障碍、肝肾功能急剧衰竭等，同时还可能并发腹腔积液、肺水肿、意识障碍、肝性脑病等多种脏器功能不全。可发生胎儿窘迫甚至死胎。

小兰入院后，张金云及医护团队迅速完善术前准备，立即行剖宫产术，术中顺利取出一名婴儿。因患者凝血功能障碍，术后被转入ICU监护治疗1天；术后10天，小兰恢复良好并出院。

首要任务就是终止妊娠

除了前面提到的高危因素外，被视为妊娠急性脂肪肝的危险因素还有如下临床特征：初产妇、多胎妊娠、男性胎儿，同时患有其他妊娠期肝病、既往有妊娠急性脂肪肝病史等。

“往往出现在妊娠晚期。”张金云介绍，这是一种少见的妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，也是一种最常见的妊娠期导致急性肝功能衰竭的疾病。一般情况下，该病多发生在35—36周的初产妇、患有妊娠期高血压疾病及多胎的孕妇。

妊娠急性脂肪肝主要表现为持续的消化道症状，如恶心、呕吐，可伴有不同程度的厌食、疲倦、上腹痛等，临床症状与体征都缺乏特异性，容易被产科医生及患者忽视，确诊相对困难，病情继续进展可累及多器官系统。如果不及时确诊、尽早治疗，可因并发多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血，危及孕妇和胎儿的生命。

妊娠急性脂肪肝并发症多，产后出现较常见的、危及生命的情况包括产后出血、急性肝衰竭伴脑病、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭和胃肠道出血。

“首要任务就是终止妊娠，尽快终止妊娠是改善预后的关键。”张金云说，一旦确诊或高度怀疑，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠。她建议，孕晚期有急性脂肪肝的患者如果不能短时间经阴道分娩，应在改善凝血功能后尽快剖宫产分娩，避免对胎儿造成影响。

既往有文献报道，妊娠急性脂肪肝母婴死亡率高达85%，但如果能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可显著降低母亲的死亡率。近10年来，该病的预后已有明显改善，孕产妇存活率高达65%—90%，围产儿死亡率降至14%—18%。

“一般来讲，及时治疗是不会留下后遗症的。”张金云说，完全康复所需的时间取决于疾病的严重程度。尽管该病有增加并发症和延长重症监护病房住院时间的风险，但及时和适当接受治疗，患者病情在1—4周内可以得到明显改善。

由于该病与妊娠有关，且肝脏是再生能力很强的器官，大多数情况下，及时终止妊娠与最大限度的支持治疗后，急性脂肪肝引起的症状便会逐渐缓解，但偶尔也有可能会持续数周。但妊娠急性脂肪肝患者如果出现暴发性肝功能衰竭甚至是不可逆期，即使应用人工肝短暂地替代肝脏功能，也无法挽救患者生命，这就强调了早期诊断及早期治疗的重要性。

产检不能忽略肝肾检查

妊娠脂肪肝对母儿安全影响极大，但其病因及发病机制尚不明，建议孕妇从饮食、生活方式方面进行预防。

饮食以清淡为主，均衡摄入各种营养物质，多吃新鲜的蔬菜、水果，也可多吃一些含有纤维素多的食物，减少进食一些肉类、甜食、高脂肪的食物，每餐能量不宜供给过高。

对于肥胖或超重的孕妇，应注意控制或减轻体重，在身体条件允许的情况下，可通过缓和的运动来消耗堆积的能量，促进营养吸收并加快身体代谢循环。

每天保证有充足、高质量的睡眠，学会释放自身压力，平时还应该注意多休息，不要过度劳累，保持轻松愉悦的心情。这样有利于提高身体免疫力，避免导致内分泌紊乱。

张金云表示，总的来说，孕妇出现妊娠期脂肪肝还是比较少见的，但孕妇在平时的产检中不能忽略肝、肾方面的检查。如果在怀孕28周以后出现恶心、全身乏力、黄疸等症状，一定要及时检查。一旦怀疑发生妊娠急性脂肪肝，要予以足够重视，及时到医院进行治疗。

如何区别由肥胖引起的脂肪肝

和妊娠急性脂肪肝？

■知多D

脂肪肝虽是一种常见的肝脏病理性改变，却严重威胁着大家的健康。很多人在体检的时候都会检查出有脂肪肝，但往往不被重视。对于孕妇群体而言，如果检查出有脂肪肝，一定要重视起来，尤其是妊娠急性脂肪肝对母体及胎儿的致死率是比较高的。

由肥胖引起的脂肪肝与妊娠急性脂肪肝有何区别？很多孕妈也是云里雾里，摸不着头脑。

肥胖孕妇的脂肪肝，是由于脂肪过多的摄入和过多的蓄积所引起的。而妊娠急性脂肪肝，可以看作是因为胎儿，或者说母体对脂肪代谢的异常引起的脂肪沉积，往往出现在妊娠晚期，且起病非常急，进展也非常快，严重会危及到孕妇及胎儿的生命安全。

单纯肥胖引起的脂肪肝与妊娠急性脂肪肝还是有所区别的，区别二者的最大特点是转氨酶水平的高低差异，前者会保持正常或轻度升高，后者会迅速升高。

转氨酶好比是肝脏健康的指示灯，这种物质存在于肝细胞中，如果肝细胞受损，肝细胞中的转氨酶会进入到血液当中，血清中转氨酶会显著高于正常水平。

因此，在妊娠期出现脂肪肝，一定要严格控制起来。因妊娠脂肪肝引起的一些并发症，如栓塞会影响孩子的生长，最好到医院进行肝脏功能、肾脏功能的检查，看是否存在恶变的情况。妊娠期脂肪肝导致胎儿和孕妇的死亡率比较高，因此当发现重度脂肪肝时，一般会建议终止妊娠，避免产生生命危险。

彭可明 何京鸿 清医萱

陈之瑜 刘秋宜