【渡过 · 医生专栏】 孙欣羊：谈谈青少年抑郁症共病问题

　　孙欣羊／文

　　共病这个概念，顾名思义就是同时有两种或两种以上的病症。也就是说除了抑郁症状达到诊断标准以外，同时还有其他一种或多种精神心理病症达到诊断标准。

　　这里提到的所谓诊断标准，就是我们根据诊断标准指南（如DSM5、ICD10／11）给出的能够达到“病症”程度的，我们才算做是共病。

　　青少年抑郁症共病率高吗？

　　青少年抑郁症共病另外一种病症的几率非常高，高达70%以上。也就是说，十个患抑郁症的青少年，至少有七个以上，同时还患有另外一种病症。也就是说这种情况是非常普遍的。

　　所以，每当我们面对抑郁症人群，尤其是青少年的时候，我们看到的是抑郁症，但是我们不能够单单认为他只是抑郁症，很可能有其他的问题。不管其他的问题跟抑郁症的关系是并列的、平行的，还是有先后、有因果的，我们都需要有这样一个意识去做鉴别和排查。如果发现有共病的情况，那我们很可能就需要同时兼顾着来处理，否则治疗效果就会大打折扣。

　　青少年抑郁症为何共病率如此之高？

　　我们之前提到过，成年抑郁症的共病率比较高，但其实青少年抑郁症的共病率比成年人要更高。

　　我个人认为可能有以下几方面原因：

　　首先，青少年的刺激因素是比较多元化的，不管是家庭、学校、父母，以及他自己的生活圈子，都有可能成为他的刺激源。面对这么多刺激的时候，青少年应对能力不足，面对压力时会产生一种过激反应。如果仅仅是过激反应，我们还不需要太担心，但这种过激反应如果影响到了他正常的睡眠、饮食、上学和生活，那么就会带来很大的麻烦。

　　第二，青春期是激素水平（性激素水平）爆发的一个时间，不管是男生还是女生，在这个发育阶段都会有很多生理上的变化。这种特殊时期，不但有生理方面的巨大变化，还有心理方面的巨大变化。

　　第三种可能性是，在青春期之前因为家庭的环境；父母的教养方式；自身成长的经历；自身性格的特点等等问题，已经积累了太多情绪，尤其是负面情绪。这些问题到了青春期这个特殊的阶段，里应外合的集中爆发了出来。

　　青少年抑郁症常见共病有哪些？

　　主要有以下这几种情况，虽然不全但比较常见：包括焦虑症、强迫症、多动症（ADHD）、自闭症、社交障碍、学习障碍、进食障碍、人格问题等等。

　　其中焦虑症我们也可以把它分为广泛性焦虑障碍（又称慢性焦虑）和惊恐发作（可以认为是一种急性的焦虑症），它是青少年抑郁症当中最常见的一种共病。

　　我们有很多青少年抑郁症的外在表现其实并不如焦虑症明显。因为焦虑的躯体症状往往要比抑郁的躯体症状更明显，焦虑症外在行为上的表现非常的典型。有些孩子的抑郁不易被发现，因为家长和老师可能会觉得这孩子只是比较内向、不爱说话。但焦虑却不一样，它会在外在行为上表现得非常明显，比如：烦躁、紧张、容易发脾气、焦虑不安、坐卧不宁、睡眠不好等等，这些都有可能是焦虑的躯体症状。

　　抑郁的躯体症状就会比较隐晦，比如：肌肉疼痛、胃溃疡、胃肠不适、腹泻、睡眠问题、进食问题等，这些相对于焦虑的躯体症状会隐晦一些，不易被发现。所以当青少年既有焦虑又抑郁的时候，在临床上很有可能会只诊断为焦虑症，而忽略了抑郁的问题。

　　青少年抑郁症共病焦虑如何处理？

　　我们大概聊过共病焦虑时，需要同时处理抑郁和焦虑。要分清楚目前状态是以焦虑为主，还是以抑郁为主，按照症状活跃度设定处理的优先次序，但同时可以在治疗方法上兼顾两种病症。

　　从用药方面来说，尽量用那种既可以抗焦虑，又可以抗抑郁的药物。

　　目前抗抑郁最常用的SSRI类药物，我们俗称五朵金花。它们各有各的优势，有的药物擅长治疗抑郁，有的药物擅长治疗焦虑，有的药物则更擅长治疗强迫症状。

　　虽然从药理上我们认为这一类药物都可以治疗抑郁症，也都可以治疗焦虑症，但是从药效的侧重上还是会有所不同。

　　比如从我个人的用药经验来看，SSRI类的帕罗西汀针对抗焦虑的效果就非常好，它同时也可以缓解抑郁，只是抗抑郁的效果不如缓解焦虑的效果明显；

　　舍曲林更倾向于针对抗抑郁和强迫，同时也可以缓解焦虑，只是效果不如治疗抑郁和强迫明显；

　　氟西汀（百忧解）对于治疗焦虑和抑郁都有一些效果，但是我们通常认为SSRI这一类单通道的药物，对于缓解躯体症状的效果是不太理想的，很多躯体症状还是没有办法通过这类药物来缓解。

　　那这个时候我们可能就会尝试使用双通道的药物（SNRI类药物）如：度洛西汀、文拉法辛，是我们常用的两种双通道的药物。

　　从心理治疗方面来说，焦虑跟抑郁产生的心理过程也是很不一样的，有一期微课我们专门讲了抑郁和焦虑的区别。如果大家想进一步了解，请戳：我到底是抑郁症还是焦虑症？2020年7月6日微课

　　青少年抑郁症与多动症共病如何处理？

　　多动症（ADHD），它的全称叫做注意缺陷和多动障碍，俗称为多动症。所以很多人会误解为多动就是多动症，其实这个病症既可以有多动的问题，也可以有注意缺陷的问题。

　　从症状群的角度来讲，多动症除了多动和注意缺陷这两大类的症状以外，还有一个症状叫做冲动行为（冲动性）。它是一个相对独立的，也是非常复杂的病症，而且跟抑郁症有一些症状具有重叠性。比如多动症和抑郁症都会有注意力的问题，因为注意力不好，可能记忆力也不太好，所以当一个人注意力不好的时候，我们就需要去做充分的鉴别。

　　所以多动症有一个综合的、复杂的评估过程，一旦确诊之后，要根据症状的严重程度判断是否需要药物治疗。

　　用药方面，我们目前有治疗多动症的比较有效的药物。在国内主要有两种：一种叫择思达，一种叫专注达。这两种药物又非常不一样，专注达是神经兴奋类药物也是一类管控药物，需要红处方，不容易开到；择思达就是一种常规用药，但是效果往往不太理想。

　　所以对于多动症来说，它的治疗体系完全是不一样的，用药也不一样，行为训练的思路也不一样，若是有共病情况就需要跟抑郁症同时进行治疗，双管齐下。

　　青少年抑郁症与自闭症共病如何处理？

　　其实有些青少年的抑郁是由自闭引起的，所以这种情况相对来说比较困难一些。一般在三岁左右我们就可以诊断自闭症，但抑郁在那个时候很难判断。当孩子无法融入环境和人群，无法交到朋友时，会激发性出现一些情绪反应，甚至到抑郁的程度。

　　这种情况需要先对成长史进行探索，摸清病症的发展脉络，判断发病先后顺序，继而判断治疗策略以及调整治疗期待。因为自闭症并没有针对性的药物，所以治疗起来非常麻烦，更多是靠行为训练，效果非常有限。而药物对抑郁症的治疗一般认为还是非常有效的，80%左右都可以在比较短的时间（一个月左右）起到非常好的效果，所以这两种病症的治疗效果非常不一样。

　　如果两种病症共病，有时候我们的抑郁症得到了缓解，但自闭症这一部分还迟迟没有得到缓解，特别是在社交方面，那么他的整个功能状态就看起来没有完全恢复，这就是为什么家长会奇怪说孩子治疗了两个月但还是没有看到明显的效果。

　　自闭症的训练是一种系统性的训练，我会觉得比多动症训练还要困难，因为多动症是过度的活跃，需要约束他；但自闭症是过度的不活跃，想要去激发他，却不太容易。

　　青少年抑郁症与强迫症共病如何处理？

　　一般来说，强迫症的初期症状是不明显的，尤其是在青春期，可能是一些偶发的强迫思维，但是这些强迫的想法在青春期不一定会对生活造成严重影响，就难以被发现。

　　一些家长会觉得这只是青春期孩子的一些奇怪的想法而已，就没有太多在意，但其实这可能是强迫思维的一个苗头。等到发展严重之后，出现强迫行为，或者说强迫思维频率非常高，让他没有办法集中精力去做其他该做的事情，这个时候才会被发现，被诊断。

　　虽然说我们也有一些针对强迫症的药物治疗（如舍曲林、氟伏沙明），但是药物治疗效果明显不如抑郁症，所以我们对强迫症的治疗常常是需要花更多精力的，并与心理治疗相配合。

　　青少年抑郁症共病进食障碍如何处理？

　　进食障碍发病率相对比较低，但是一旦发现就非常的棘手复杂，多数发病于女生。与家庭背景，父母教养方式以及自身人格特质密切相关。对于进食障碍是有一些药物可以治疗的，针对情绪的管控，睡眠，食欲，都可以用一些药物去缓解和改善。

　　但是这里只有药物治疗是绝对不足够的，因为进食障碍的发病机理非常多的涉及到了心理的层面，所以除了个体治疗以外，常常需要配合家庭治疗，甚至团体治疗。很遗憾，目前我国公立医院对进食障碍的治疗效果差强人异，甚至是南辕北辙，团体治疗的专业度不够，仅有的一些团体，治疗效果也非常不好。对于进食障碍，我们还有很长的路要走。

　　青少年抑郁症共病人格问题如何处理？

　　对于青少年还未成年是否可以谈人格的问题呢？我认为是可以的。因为很多人格问题在青春期就已经有比较成型的模式凸显出来，如果不能及时发现并干预，到了成年期会更加固定僵化，就更难处理。

　　比如：完美主义倾向，高敏感高要求高情绪感受力模式（这种模式非常麻烦，常常会衍生出很多的问题），严重的非理性认知等，这些都是需要在青春期就能够关注到的，不可以错误的以为这些问题等过了青春期就自然变好了，其实到了成年它会更加固化，所以，一旦发现孩子有这一类型的问题，我们是需要去干预的。

　　这里将人格障碍写为了人格问题，是因为我们有一个印象就是说，人格障碍这个诊断在18岁之前是不给的。因为在DSM-5之前，确实是在18岁之前不诊断任何一种人格障碍，现在DSM-5里面有了一些变化，除了反社会型人格障碍要到18岁才能诊断以外，其他的人格障碍诊断已经不再受年龄的限制，专家们已经把这一条年龄限制取消了。这就给我们传递了一个非常强烈的信息，就是专家有个共识怕孩子人格障碍的问题在18岁之前就已经成型。

　　孙欣羊简历：

　　美国维真大学临床咨询心理学在读博士。毕业于中国人民解放军第二军医大学，获临床医学学士、应用心理学硕士（精神科方向）学位。他是精神科执业医师、加拿大注册成瘾治疗师、国家二级心理咨询师，拥有15年临床经验，擅长精神障碍诊断和治疗（包括抑郁症、焦虑症、躁狂症、强迫症、双相障碍、成人或儿童注意缺陷和多动障碍、成瘾行为等），两性关系（包括婚前恋爱关系、婚后夫妻关系等）、亲子关系（包括儿童、青少年问题等）和情绪管理等。

　　本文转自慕喜乐心理工作室公众号