瀛东业绩┃无罪！民营医院骗取新农合社保资金、虚开发票案获全案

上海瀛东律师事务所

案件背景

2018年12月7日，江西某民营医院董事长黄某、执行院长吴某因涉嫌诈骗、虚开发票罪被刑事拘留。2018年12月10日左右，该院泌尿科主任祝某、疼痛科主任徐某，以及该两科室的多名医生均因涉嫌诈骗被刑事拘留，财务部及市场部多名员工也因涉嫌虚开发票罪被刑事拘留，整个医院基本处于瘫痪状态。

本案是2018年度中纪委巡视组在巡查该县健康扶贫领域时所发现的线索。2018年11月份时，县监察委、卫计委、医保局、民政局、公安局成立“11、30诈骗案”专案组，对全县的民营医院开展“地毯式”调查。在该医院被刑事立案之后，该县的其他十几家民营医院负责人和相关直接责任人陆续被采取强制措施，涉嫌的罪名均包含诈骗罪。一时间，整个县城的民营医院经营者和从业者风声鹤唳！

一.卧薪尝胆求生存

上海瀛东律师事务所刑事事务部主任谢钍睿律师接受委托后，第一时间与具有医学背景的邹合强律师到江西当地向相关人员了解相关情况，涉案民营医院被指控涉嫌犯罪的行为主要有：

该民营医院市场部与乡村医生个体户互相合作，乡村医生在转诊时向病患推荐该民营医院，民营医院根据实际发生的医疗费以一定的比例向乡村医生支付佣金报酬。由于乡村医生不愿意向涉案民营医院开具发票，涉案民营医院即安排财务到当地税务局以个人名义开具项目为“市场推广费”的普通发票用于冲账；

该民营医院的疼痛科以及泌尿外科在执业过程中，存在虚报手术项目、将不予报销的刀头替换成可以报销的刀头申请报销、一次性耗材重复利用等情况，涉嫌骗取国家医疗保险金。

在有限的信息背景之下，谢钍睿律师与邹合强律师在研究了该医院手术记录、病例本等书面证据后得出结论：涉案医院确实存在着全国民营医院较为普遍的过度医疗、计费不规范等情况，但有别于“挂床”等典型的骗保行为，不应被认定为诈骗。同时，涉案发票所对应的金额系涉案医院实际发生并实际支付的市场推广成本，并未虚构支出，且医院在开具发票时已经缴纳相关税款，并未造成国家税款的任何损失，不应被追究虚开发票罪刑事责任。

基于此，我们建议当事人及家属应当具有最终被认定为无罪的信心，不要过度紧张。但是，由于涉案医院的领导及绝大部分骨干都被刑事拘留，如果不能尽快取保候审，医院将无法继续运转，对患者、对员工家属而言均无法交代。无奈，只好向办案机关沟通缴纳高额保证金换取变更强制措施的可能性。所幸，办案机关最终听取了的我们以及嫌疑人家属的意见，在羁押不满30天的时间内陆续将全部涉案人员的强制措施变更为取保候审。

二.轻重缓急——擒贼先擒王

2019年12月30日，公安机关仍然决定将本案移送审查起诉。《起诉意见书》指控：黄某等授意并指使疼痛科、泌尿外科虚报107名患者的经皮椎间吸引术、冷循环微波刀头、低温等离子刀头、经皮肾切开术等项目，骗取国家医疗保险金115万余元，授意财务科虚开发票474万余元。如果指控成立，仅诈骗一项，黄某等人可能就要面临10年以上的牢狱生活！显然，推翻诈骗罪指控是审查起诉阶段的首要目标。

解构《起诉意见书》中的主观论述

通过查阅卷宗我们发现，《起诉意见书》指控黄某“授意并指使”他人虚构项目骗取医疗保险金，但现有的证据并不能得出黄某具有“授意并指使”行为。

疼痛科、泌尿外科的科室主任以及医生在侦查阶段从未作出关于黄某“授意并指使”骗保行为的供述，相反，他们的供述都提到了每个科室的奖金与医疗费总额正相关，可以印证每个科室为了获得更多奖励的动机。执行院长吴某的供述还多次提到，医院每次开会都会强调不要过度医疗，要求各条线医护人员应当严格遵守相关的医疗保险制度，各科室不得以虚列名目、变更项目、“挂床”等行为骗取医保资金。除了专项会议之外，在周例会及月例会上，执行院长、副院长等领导也多次强调这一制度，要求医护人员不得触碰这一“红线”。因此，黄某不具有“授意并指使”行为。

解构《起诉意见书》中的事实论述

《起诉意见书》中关于东湖医院“重复收取手术费、另立名目收费、多收取高值耗材”的指控主要集中在疼痛科的刀头、手术项目，以及泌尿外科的手术项目。

根据现有证据，涉案医院疼痛科没有独立开展椎间孔镜手术的能力，只能从外院聘请专家来医院为患者进行手术，外院专家将自带手术所需器械到涉案医院手术室为患者进行手术。涉案医院医生仅在旁边观摩并提供一些辅助性服务。术后，手术室护士台根据外院专家的叙述，完成患者手术费用的登记。手术室护士在将费用项目与医保系统进行项目匹配时就按照“冷循环微波刀头”进行了计费，属于技术性错误。

为了解释手术项目问题，我们专门查阅了人民卫生出版社出版的《椎间孔镜BEIS技术操作规范》（2015年第一版）。该书第26页明确地将手术分为7个步骤：椎间孔扩大、侧隐窝减压、椎体后缘骨赘切除、黄韧带成形、纤维环成形、后纵韧带成形、髓核摘除。该论述可以证明，涉案医院将椎间孔镜手术分为脊髓和神经根粘连松解术、经皮椎间盘吸引术、椎管扩大成形术、周围神经嵌压松解术、椎管扩大减压术进行操作是符合医学标准的，相应地按照子手术进行分项收费也符合医学规范。

寻找现有政策和政策精神的依据

我们查询到，根据《上饶市基本医疗保险单病种结算管理暂行办法》【（2017）68号】的规定，疼痛科的“椎间孔镜术”以及泌尿科的“经尿道膀胱碎石取石术”分别对应为“颈椎间盘镜髓核摘除术”、“经尿道输尿管软镜激光碎石取石术”，均属于单病种结算的范畴，采取住院医疗费定额包干的方式进行结算。也即，无论涉案医院分解为多少个手术子项目进行收费，只要未突破单病种包干结算的最高额，就不存在违规收费的问题。

另外，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》【（2017）55号】，2017年起，要进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。上饶市是全国首批、江西省唯一按疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革国家试点城市。因此，涉案医院的做法符合国家医疗保险支付方式改革的导向。

上述辩护意见提交之后，我们与承办检察官进行了多轮沟通。功夫不负有心人，承办检察官同意了辩护人的意见，认为诈骗罪的指控事实不清、证据不足，决定对全部被告人不予起诉。

三. 防微杜渐——拒绝全盘皆输

诈骗罪的指控虽然已经解决，但检察官仍然坚持认为黄某等虚开发票罪的指控成立，准备以虚开发票罪提起公诉。如果不解决，黄某以及涉案医院，仍将背负刑事犯罪的负面评价。

于是，我们的辩护火力立即转向虚开发票罪的指控。辩护人提出了在具有实际支出的情况下通过税务机关开具发票的行为并不具有偷逃税款的主观故意，不构成虚开发票罪的辩护意见。为了证明这个观点，我们收集和整理了涉案医院向乡村医生支付474万余元佣金的凭证、涉案医院向税务机关开具发票的凭证、开具发票时缴纳税款的凭证，以证明这些佣金实际发生，并缴纳相关税款，不具有偷逃税款的目的。同时，辩护人向承办检察官提供了最高人民法院多个关于虚开增值税专用发票案件的认定为无罪的案例。根据举重以明轻的原则，对于虚开增值税发票罪这种重罪的认定都要考虑是否具有欺骗国家税款目的，是否造成了国家税款损失，相类似的虚开普通发票罪这种轻罪则更应当严格遵循这一原则。

辩护人的这些努力没有白费，推动了承办检察官向上级检察院请示意见。借此机会，辩护人又立即与上级检察官进行了深入的沟通。上级检察官虽然仍认为涉案行为构成虚开发票罪，但根据“六保”、“六稳”政策，以及保护民营经济的精神，建议县检察院可以做出相对不起诉决定。

2020年12月28日，承办检察官终于对虚开发票罪做出了相对不起诉决定。

写在最后

历经两年，本案终于尘埃落定，大家总算都可以长舒一口气。本案的办理过程中，侦查机关没有刑讯逼供等严重违反《刑事诉讼法》的行为，公诉机关能够开放地听取辩护人的意见，大家仅在医学知识以及收费制度方面存在理解偏差。辩护人所要做的只是向办案人员阐明观点、提供依据，用专业来消除分歧，这是我们刑辩人的幸事，更是全社会的幸事！