有人说，保险是投保时说得天花乱坠，理赔时这也不赔，那也不赔。
就像不幸的家庭各有各的不幸， 每一个理赔失败的案例，也各有各的原因。
为了让大家在理赔过程中少走弯路，奶爸从2020年协助理赔过的几百个案例中，给大家梳理出 理赔失败的7大常见原因。
希望大家以此为戒，投保和理赔时都提前避开这些“不当操作”。
理赔失败的7大原因
奶爸总结
01
理赔失败的7大原因
过去买保险，主要是通过线下代理人。
现在，还可以在网上投保。
但由于保险的合同条款很晦涩，很多人并不会耐心去逐字逐句看完，更别说去深入研究。
所以很多消费者投保的时候， 可能并没有买到符合自己需求的产品 ；
或者出险治疗的时候， 并没有按照条款约定去操作，最终导致理赔失败 。
其中，就包括这几个原因：
原因1：保险事故不在保障范围内
（1）免责条款明确约定不赔付
这种情况一般是由于投保时没看清楚保障责任和免责条款。
比如客户A先生，2019年为出生不久的宝宝投保了平安1+1住院医疗保险2019版。 2020年10月，宝宝被诊断出先天性隐睾症，在医院治疗。 A先生申请了理赔，但并未通过。
因为的免责条款里写明 先天性疾病不予赔付 ：
（平安1+1免责条款）
除了先天性疾病，还有如 牙齿治疗、整形美容、既往症（在投保前就已罹患的疾病） 等等，都明确列入保险产品的免责条款中。
还有对于 自杀、猝死 等， 许多意外险也不予理赔 。
所以奶爸常说，买保险就是买条款。
除了要看清保什么，还要知道不保什么，也就是免责条款和特别约定。
（2）费用未达到合同约定的理赔标准
2020年8月，B小姐的母亲因为痛风性风湿关节炎住院，向普惠e生百万医疗险申请理赔。 但该产品有1万元的免赔额，因为实际治疗费用未超过免赔额，保司不予理赔。
（普惠e生保险条款）
这种情况很常见，一般发生在像等百万医疗险，这类险种解决大额医疗费用支出。
不过，虽然治疗费用在免赔额内，无法理赔报销，但奶爸还是建议大家 出险后及时报案 ，申请免赔额累计，如果后续再出险，免赔额可以减去这部分费用。
除了免赔额自行承担，超过保额和报销比例的部分，以及如果产品约定只报销社保目录内费用的，社保外的自费药、进口药等都不能赔。
原因2：就诊医院不符合保险条款约定
2020年12月，客户C小姐因为被猫抓伤去医院打疫苗。 此前她投保了一份亚太金典综合意外险，但申请意外医疗理赔时却失败了。
原因是她就诊的医院为当地乡镇的私立医院， 不符合保险条款约定的二级及以上的公立医院这项要求。
（亚太金典综合意外险投保界面）
选择什么医院就诊，同样跟理赔息息相关。
一般保险产品都要求是二级及以上的公立医院。
关于选错医院被拒赔这个话题，奶爸也专门总结过。
原因3：在等待期内出险
今年5月份，D先生为其父亲投保了一份众安尊享e生2020百万医疗险。 半个月后，父亲就因为急性心梗入院进行手术治疗。 后来，D先生向众安申请理赔时才发现 父亲是在保单等待期内出险，不符合理赔条件 。
最后没有理赔。
保险的作用是转移未来的风险，保险公司为了防止投保人带病投保来骗保，都会设置 等待期 ，也叫观察期。
医疗险一般为30~60天，重疾险一般为90~180天； 寿险一般为90~180天，意外险通常没有等待期。
（守卫者3号保险条款）
如果在等待期内，不是因为意外伤害导致出险的，保险公司不予赔付。
原因4：未及时报案
奶爸在这篇文章里说过及时报案的重要性。
如果超过保险条款规定的时限报案，导致保险事故的事实真相无法确认，对于无法确认的责任，保险公司有权不予理赔：
（华贵大麦2021保险条款）
不过，如非故意而为之，因为没及时报案而被拒赔的情况很少。
原因5：疾病未达到条款约定标准
这个理赔失败的原因，一般发生在重疾险，奶爸之前也有专门讲过重疾险的理赔。
重疾险的理赔标准，总结下来有三类：
达到“临床疾病”诊断标准
达到“临床疾病”诊断标准，也就是常说的 确诊即赔 。
例如，恶性肿瘤、重度烧伤、严重心肌病等疾病，合同条款要求的理赔标准与临床诊断要求一致。
（守卫者3号保险条款）
达到疾病某一特定状态
这类条件对疾病的要求则比较严格， 要求疾病持续时间，或达到特殊状态 。
如急性心梗、脑中风后遗症、深度昏迷等。
（守卫者3号保险条款）
施行了某些治疗方式
即某项疾病要 实施了要求的治疗方式才能赔付 ，如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。
（守卫者3号保险条款）
如果所患疾病未能达到条款约定的标准，则不符合理赔条件，保险公司不予理赔。
看起来好像有点坑，但这也是保险公司出于风控需要而为之。
如果是不幸罹患重疾，需要特别注意的， 一是及时就医，其次是保留好医院出具的各种诊断资料和病历，方便后续理赔 。
原因6：未如实告知
很多的理赔纠纷，可能是因为我们没做好“健康告知”。
就像W先生一样，今年7月份时确诊了甲状腺癌，拿到诊断单后他立马向保险公司申请理赔，但却失败了。 原来保险公司调查到W先生在 投保前就已罹患了甲状腺结节，但投保时并未如实告知 。 原来，投保前1年，W先生在公司组织的体检中检查出了甲状腺结节。但他没有在意，觉得自己能吃能睡，身体正常，投保时没有告知这一情况。
现在出险被保险公司拒赔了，追悔莫及。
理赔是门学问，投保也是。
其中健康告知尤为重要，保险条款有明确规定：
如果投保人在投保时故意或因重大过失不实行如实告知的话，保险公司 有权拒赔 。 如果影响到保险公司作出是否承保的决定，保险公司甚至可以 解除合同 。
如何做好如实告知？如何带病投保？奶爸有为大家总结出实用的攻略。
投保时做好如实告知这一环节，之后的理赔才会更顺利。
原因7：理赔资料不全或不符合要求
这里有一个比较乌龙的理赔失败案例：
B女士给女儿投保了华泰少儿门诊暖宝保。 2020年10月，B女士的女儿发烧住院，出院后申请理赔。 结果保险公司审核时，发现病历、诊断单等资料上，病人的名字与被保人不一样。 经核查，原来是，医生在诊断材料里将孩子的名字打错了。
最后因为医疗费用并不多，B女士也不想再回医院折腾，就撤销了向的理赔申请。
这样的事可能并不常见，但也很有警示意义。
大家在就诊时，一定要查看并确认材料里面的个人信息是否正确无误。
如果发现错误，要请医生立即更改，不要持着无所谓的态度。
出险之后的每个环节，都可能影响到之后的理赔。
02
奶爸总结
以上7大理赔失败的原因，希望大家引以为戒。
概括起来就是：想要理赔更顺利，保险条款要看清。
但奶爸也知道，大家忙碌得可能连休息时间都是挤出来的，哪有那么多功夫把十几页甚至几十页保险条款一字不落地看下来呢。
因此，奶爸保的价值就在于此：
从产品挑选、方案定制、保单管理、风险评估到理赔协助等，奶爸都能提供专人服务。
帮助大家少踩坑、不踩坑，投保和理赔路上都顺顺利利。
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